En la reunión de Guatemala tuve la oportunidad única de coincidir con el Dr. Renato Assad en el transporte que nos condujo hasta la hermosa ciudad de Antigua, segunda capital en la historia de ese país. Entre las curvas del paisaje boscoso, el Dr. Assad me explicaba su trabajo de investigación en el Instituto del Corazón en Sao Paulo, Brasil, el cual me parece de sumo interés y que trataré de sintetizar y compartir las ideas principales.
Tras 15 años de trabajo en investigación, que iniciaron como Fellow del Dr. Frank Hanley en 1990 en Boston, MA, y mediante extensos estudios en animales, el Dr Assad y su grupo han diseñado un dispositivo ajustable para efectuar cerclaje pulmonar en tronco o selectivamente en ramas pulmonares. Se coloca quirúrgicamente en el sitio deseado y queda conectado a través de un catéter al que se accede a través de la piel (similar a los que se emplean para quimioterapia) lo que permite tener control sobre el grado de estenosis que se desea producir.
Este dispositivo tiene utilidad en aquellos pacientes con transposición corregida o aquellos con corrección fisiológica de transposición (Mustar o Senning) que desarrollen disfunción ventricular derecha, como forma de “entrenar” o “preparar” al ventrículo izquierdo para la cirugía donde éste pueda hacerse cargo de la presión sistémica. Asimismo, ya se ha utilizado al colocarlo de manera selectiva en las ramas pulmonares al practicar el abordaje híbrido en ventrículo izquierdo hipoplásico (publicado en 2007 en la Revista Brasileñá de Cirugía).
El cerclaje se ajusta en el paciente una vez que se recupera de la anestesia bajo control ecocardiográfico y de gastos pulmonar y sistémico, y con constantes vitales que son mas reales a los que se darán en la vida diaria. Con el crecimiiento del niño (en los casos de corazón izquierdo hipoplásico) el dispositivo se ajusta de manera externa en las consultas subsecuentes logrando el equilibrio deseado entre gasto pulmonar y saturación. Otra ventaja es que está hecho de silicón que no produce daño en las aeterias pulmonares al no depositar tejido fibrótico de cicatrización.
El trabajo de Sao Paulo ha demostrado que la preparación del ventrículo izquierdo es más efectiva (tanto metabólicamente al medir precursores de radicales libres y con mejores índices de función), con mayor hipertrofia y menor depósito de colágena, si el aumento de la poscarga se lleva a cabo de manera intermitente (esta experiencia la han documentado en estudios animales en cabras aunque en ventrículos derechos) por períodos de 12 horas de cerclaje y 12 de descanso. Sus trabajos fueron presentados oralmente y como poster en la citada reunión y se anexan sus resúmenes.
Otros dispositivos ajustados por telemetría han mostrado resultados controversiales aunque alentadores (Pozzi, 2010). En México se intentó un dispositivo similar en el Instituto Nacional de Cardiología (comentario del Dr. Julio Erdmenger) aunque personalmente no conozco sus resultados.
Aún y cuando y este dispositivo no llegue a tener la aplicación clínica esperada, las ideas del Dr Assad y su grupo me parecen dignas de reconocimiento. Estoy cierto que oiremos de él en un futuro.
Anexo dos publicaciones del Dr Assad y del Dr Frank Hanley respecto su interés en la cirugía fetal, referentes al desarrollo de un electrodo para estimulación cardíaca fetal y una carta al editor referente al soporte circulatorio fetal.
José Antonio Quibrera Matienzo
Cardiología Pediátrica
Terminando con lo publicado sobre hipertensión arterial pulonar en el Journal of the American College of Cardiology 2009, este artículo colaborativo internacional de diversos grupos de investigación básica en este tema, presenta las diferentes lineas actuales que, desentrañanando la compleja fisiopatología genética y molecular de la circulación pulmonar así como la remodelación ventricular derecha secundaria, busca consolidar en opciones nuevas de tratamiento. Abarcando la comprensión de las variaciones genéticas, tratamientos antiprliferativos nuevos, el papel de las células madre y considerando al ventrículo derecho como un objetivo, estas diferentes líneas probablemente lleven a integrar el conocimiento básico en la práctica clínica.
