Recibí este artículo mediante un correo del Dr. Giordano Pérez Gaxiola, Jefe del Departamento de Medicina Basada en Evidencia del Hospital Pediátrico de Sinaloa que por enunciado en el asunto decía:”!Al fín, un ensayo clínico aleatorizado en cirugía cardiovascular pediátrica!”. Y es cierto; los artículos que describen los resultados quirúrgicos y los factores de riesgo asociados generalmente no se guían sobre bases de aleatorización y mucho menos pueden efectuarse con ocultación de la secuencia (por obvias razones); cuando comparan dos procedimientos diferentes casi siempre hay diferentes períodos de tiempo involucrados y las diferencias entre pacientes llegan a ser importantes para permitir llegar a conclusiones estrictamente válidas.
En este interesante reporte del New England Journal of Medicine de Mayo 27 del 2010 se efectúa la comparación prospectiva aleatoria del tipo de fístula que se emplea para llevar flujo a la arteria pulmonar (fístula de Blalock modificada con goretex versus conección del ventrículo derecho a la arteria pulmonar) durante el primer estadio de la operación de Norwood. Con punto de corte inicial la presencia de defunción o trasplante en los primeros 12 meses y resultados secundarios la realización de otras intervenciones cardiovasculares, el tamaño y la función del ventriculo derecho y la sobrevida sin trasplante hasta alcanzar los 14 meses de vida.
Con una metodología meticulosa, tanto como una situación tan compleja como ésta lo permite, los resultados parecen favorecer a la realización de una fístula del ventrículo derecho a la arteria pulmonar, por lo menos en los primeros 12 meses. Sin embargo, si observan la gráfica que muestra los intervalos de confianza podrán observar que, en los centros que realizan de 26 a 40 procedimientos por año y con cirujanos que operan mas de 15 pacientes al año, los resultados son mejores con el Blalock.¿ Podríamos decir entonces que los cirujanos y grupos nóveles deben hacer una fístula del VD a la arteria pulmonar?.
Los resultados muestran que después de los 12 meses no existe diferencia entre los grupos: ¿entonces?. Si leen la metodología se alcanzó el punto para declarar la nulidad de la hipótesis, sin embargo el estudio no se detuvo por haberse completado ya el reclutamiento. Hubo también un número importante de cambios en el tipo de fístula empleada lo que puede estar dando un sesgo a la investigación.
Conclusión: hacer estudios quirúrgicos con toda la metodología impecable es una verdadera odisea.
Pregunta abierta: ¿cual es la conducta que actualmente (hoy) tendrían Ustedes con un caso de hipoplasia ventricular izquierda que les llegara hoy, en buenas condiciones clínicas?
José Antonio Quibrera Matienzo
Cardiología Pediátrica
