La evidencia y experiencia en favor del niño con cardiopatía
Ultima entrada de este mes a su consideración otra guía para la interpetación simplificada y sistemática del trazo ECG en pediatría, así como la progresión del ECG normal en el niño hasta la edad adulta. Anexo tablas de valores normales y un documento con información básica descriptiva de las principales arritmias, para su uso en cursos de pregrado.
José Antonio Quibrera Matienzo
Cardiología Pediátrica
Presentado en la reunión efectuada en Antigua, Guatemala por el Dr. Richard Van Praagh, este fabuloso manuscrito recientemente publicado en el World Journal for Pediatric and Congenital Heart Surgery (al cual les recomiendo se suscriban gratuitamente por los primeros 2 años para que reciba en su correo el contenido de sus números) nos lleva desde el origen embriológico normal de la región tronco conal y desglosa con sorprendente claridad cada posibilidad de anormalidad en su desarollo y sus consecuencias anatómicas, resaltando la importancia del cono subsemilunar. Además expresa consideraciones filogenéticas de los organismos capaces de respirar aire y ontogénicas de la evolución del ser humano que debemos conocer.
José Antonio Quibrera Matienzo
Cardiología Pediátrica
Para mi sorpresa, este artículo publicado en los Archives of Disease in Childhood del 2009, concluye que la cardiopatía con repercusión hrmodinámica (aquella que requiere tratamiento médico, con cianosis o descompensada) es un factor poco importante para hospitalización por sincicial respiratorio. Revisando la diascusión y los factores a los que los autores atribuyen este hallazgo se puede observar la diferencia entre Dinamarca y México. En nuestro país, el nño con cardiopatía puede diagnosticarse tardíamente, sufriendo las consecuencias de la misma (desnutrición, disminución de la función ventricular, hipoxia), acuden a guardería por necesidad de trabajo de la familia y no se corrigen de manera temprana. Mucho por hacer en este sentido.
El aporte de este estudio es añadir al niño con síndrome de Down y a los portadores de cardiomiopatía como pacientes con mayor riesgo de cuadros graves que requieran hospitalización. El palivizumab sigue siendo una opción aunque poco accesible por economía.
Por cierto, alguien me podría informar si el Palivizumab, que se encuentra en el cuadro básico de medicamentos de la secretaría de Saluyd de México está cubierto e integrado al tratamiento del niño con cardiopatía en el seguro popular nueva generación o por el fondo para gastos catastróficos?
José Antonio Quibrera Matienzo
Cardiología Pediátrica
Ya incluido con anterioridad en la red de Cardiología Pediátrica México, este artículo de Marshall y Jeffrey Jacobs publicado en Cardiology in the Young del 2008, nos remonta a las primeras intervenciones paliativas en tetralogía de Fallot efectuadas por Blalock y Thomas en Baltimore, Holmes Sellors, Rusell Claude Brock, W illis Potts y David Waterston, para después adentrarnos a los pimeros intentos de corrección de defectos intra cardíacos por palpación hasta que John Lewis efectúa el primer cierre directo con hipotermia corporal total; posteriormente el uso de soporte circulatorio externo por John Gibbon llegando a Walton Lillehei con el primer cierre de defecto septal ventricular con circulación cruzada. De ahí a la primera corrección bajo circulación extracorpórea con John Kirklin en la clínica Mayo en 1956.
José Antonio Quibrera Matienzo
Cardiología Pediátrica
Motivo común de interconsulta es la presencia de arritmia en el neonato bajo cuidado intensivo. La mayor parte de las veces estos trastornos del ritmo son de poca trascendencia y no requieren tratamiento al ser atribuidos a alteraciones propias de la patología de fondo, con un curso benigno y autolimitado al seguimiento. La arritmia neonatal debida a verdadero trastorno en la conducción o formación del estímulo eléctricoes rara y requiere tratamiento médico las más de las veces.
En este artículo del 2009 efectuado en El Cairo y publicado en Pediatric Cardiology, se analizan prospectivamente a 457 neonatos con ECG para detectar problemas del ritmo. En uno de cada 4 niños con ECG normal (100 ptes) y en todos aquellos con problema del ritmo (39 ptes) se obtuvo trazo de Holter de ECG de 24 horas (total del 139). De los 100 considerados normales al ECG de base se encontraron 9 con arritmia. los factores estadísticos de riesgo analizados y con asociación positiva fueton: sexo masculino, niveles bajos de glucosa, mayor edad gestacional, tabaquismo materno, lineas arteriales umbilicales altas y uso de beta agonistas. La presencia de convulsiones asociadas a encefalopatía hipoxia estuvieron asociadas a arritmias benignas y no benignas.
Si bien el diseño del estudio pareciera adecuado, el análisis presentado con solo valores de P, sin valores predictivos positivos o negativos para el ECG y el Holter, como pruebas diagnósticas, Indices de probabilidad (Odds), LR e intervalos ee confianza, no me permite establecer conclusión basada en evidencia. No se reporta la posibilidad de isquemia miocárdica transitoria por marcadores bioquímicos como complicación de la hipoxia en la asociación con convulsiones por encefalopatía. El dato útil es la incidencia de arritmia benigna de 8.5 % y de 1.5 % para las no benignas.
José Antonio Quibrera Matienzo
Cardiología Pediátrica
El cerclaje del tronco de la arteria pulmonar fué descrito en 1952 por Muller y Dammann. Si bien la tendencia mundial orienta a la corrección temprana de los defectos congénitos con flujo pulmonar aumentado (defectos septales, de tipo canal auriculo-ventricular, tronco arterioso), el cerclaje de la arteria pulmonar aún tiene un rol en el tratamiento de las cardiopatías congénitas, sobre todo en situaciones donde la corrección primaria no res una opción de baja morbi-mortalidad (recién nacido con sepsis, hemorragia intracraneana, prematurez, peso bajo al nacimiento o la asociación de defecto septal ventricular con otras anomalías). Asimismo, sigue siendo necesario efectuarlo en casos con fisiología univentricular.
A propósito del tema, pongo a su consideración varios artículos de diversos períodos de tiempo: el primero de 1989 del Annals of Surgery, se describe una serie de 170 pacientes del centro médico de la Universidad de Virginia operados de 1955 a 1988, con mortalidad mas baja en el grupo con fisiología niventricular; el segundo del Annals of Thoracic Surgery de 2002 describe a 365 pacientes operados desde 1966 a 2001 y divide su serie en tres períodos de tiempo y reporta mortalidades de un tercio en el período de 66 a 1979, y de 13 % en los otros dos del 80 a 89 y del 90 al 2001, sin identificar diferencias en factores atribuibles al paciente en ambos. A esta experiencia del Hospital de la Universidad de Tokio, responden en una carta al editor con la experiencia del Hospital de niños de Kobe, con una mortalidad muy baja en el período de 1990 a 2003 (uno de 189).
El último artículo publicado en 2009 en Heart, Lung and Circulation, pone a prueba la fórmula de Trusler sobre el tamaño inicial de la banda a uarse (20 + 1 mm/kg peso) para lograr un cerclaje efectivo, al medir el QP/QS transoperatorio por oximetría tratando de obtener una relación < 0.5 en aquellos que iran a corrección biventricular y < 0.3 en aquellos que tienen fisiología univentricular. Para el primer grupo, la fórmula de Trusler funcionó, pero para el segundo hubo que ajustar en 2.25 mm para obtener un cerclaje mas angosto y lograr la mencionada relación QP/QS.
Algún cirujano de la audiencia ha tenido experiencia en este sentido?
José Antonio Quibrera Matienzo
Cardiología Pediátrica
A celebrarse los días 1o y 2 de noviembre en la sede de la Asociación Británica de Medicina en Londres, edificio que alguna vez fuera hogar de Charles Dickens, el evento de Evidencia 2010 tal vez sea el más importante que sobre Medicina Basada en Evidencia pueda desarrollarse en el mundo.
Se busca implementar un cambio en la atención médica basado en evidencia que represente un menor costo y sea más eficiente, como clave para la transformación de los sistemas médicos mundiales.
Sus objetivos: a) mejorar la toma de decisiones basadas en evidencia, b) desarrollar ideas para llevar la evidencia a la práctica, c) proveer educación y entrenamiento que mejore la atención basada en evidencia.
Todo este preámbulo sirve para reconocer la participación del joven Pediatra Dr. Giordano Pérez Gaxiola como uno de los ponentes que, junto con la Dra. Amanda Burls de la Universidad de Oxford, hablará sobre “Promoción y enseñanza de la MBE en diferentes culturas y a diferentes niveles”. Sin duda, la participación de Giordano es un gran logro personal, que lo comparte con nosotros y a través de su blog www.sinestoscopio.com, página que junto al Dr. Carlos Cuello del ITESM y el Dr. Adol Esquivel nos adentran con facilidad y agrado en ese nuevo mundo que abarca la conjunción de tecnología y evidencia en el quehacer médico diario.
Es probable que las conferencias puedan consultarse en la red posteriormente; lo haremos saber la primera oportunidad.
!Felicidades y a seguirle dando!
José Antonio Quibrera Matienzo
Cardiología Pediátrica
Cortesía del Dr. Giordano Pérez Gaxiola de nuestro blog hermano www.sinestetoscopio.com, a propósito del día del médico que se celebra en México, publicamos esta breve guía de la intensidad de los soplos para que la lleven a su práctica clínica.
José Antonio Quibrera Matienzo
Cardiología Pediátrica
El tratamiento de la enfermedad cardiovascular congénita o adquirida seguramente se orientará seguramente en el futuro hacia el uso de células progenitoras o células madre toti potenciales que son descritas en este artículo de revisón del New England Journal of Medicine publicado el día de hoy y con acceso gratuito a texto completo. escrito por el Dr. Epstein de la universidad de Pennsylvania, detalla las diferentes estirpes celulares implicadas en el desarrollo del corazón, sus diversos lugares de origen (el corazón mismo, provenientes de las regiones faríngeas o del epicardio) y las estructuras que se ven implicadas con su desarrollo.Asimismo los factores humorales que influyen en esa diferenciación y su expresión codificada en RNA son otras líneas de investigación que empiezan a conjuntarse y vislumbrar su aplicación clínica. Las terapias de regeneración celular a futuro podrían ser la alternativa en casos de isquemia miocárdica o procesos degenerativos progresivos como la miopatía tipo Duchenne.
José Antonio Quibrera Matienzo
Cardiología Pediátrica
De nuestro buen amigo Dr. Saturnino Delgadillo traemos este artículo del Emergency Medicine Clinics of North America del 2010 donde se revisa el abordaje que debe efectuar el médico del servicio de urgencias ante el paciente pediátrico con síncope. Difiero de los autores que mencionan el pico de incidencia entre los 15 a 19 años; el síncope se presenta generalmente en mayores de 6 años y no conozco estudios que establezcan con claridad este dato. Siendo la etiología vasogénica la más común, las recomendaciones que hacen en la obtención de datos claves al interrogatorio son fundamentales para precisar la causa subyacente. En base a casos clínicos que ejemplifican cada etiología (vaso depresor, enfermedad neuropsiquiátrico, disritmias, enfermedad cardíaca estructural) se revisa la fisopatología y características clínicas que permiten hacer el ejercicio de su diferenciación.
José Antonio Quibrera Matienzo
Cardiología Pediátrica
Sin estetoscopio