RANGOS DE NORMALIDAD EN FRECUENCIA CARDÍACA Y RESPIRATORIA EN NIÑOS RECIÉN NACIDOS A 18 AÑOS DE EDAD; REVISIÓN SISTEMÁTICA DE ESTUDIOS OBSERVACIONALES.

24. marzo 2011 · 1 comment · Categories: Cardiología Pediátrica y MBE, El Pediatra y la Cardiología, Guías Clínicas · Tags: , ,

El repaso semanal de la blogósfera sanitaria y alrededores que se da a conocer en el sitio de Pediatría Basada en Pruebas de josé Cristobal Buñuel Alvarez en España se ha vuelto visita obligada de un servidor, encontrando en esta ocasión referencia al reporte de Lancet del 19 de marzo 2011 efectuado por investigadores de la Universidad de Oxford con apoyo del National Institute for Health Research; en él se realiza el análisis de 69 estudios que obtienen valores normales de frecuencia cardíaca y respiratoria en niños de diversas edades. Combinando su información y empleando la regresión no paramétrica de Kernel (de la cual espero informarme con precisión sus alcances y exactitud) elaboran curvas percentilares en relación a edad de ambos signos vitales. A su vez los comparan con los empleados en las guías del curso de reanimación cardiopulmonar avanzado en pediatría y muestran diferencias significativas que, con los puntos de corte empleados actualmente, llevarían a clasificar inapropiadamente a niños sanos.

Información que los propios autores consideran debe ser sujeta a difusión gratuita para su análisis y aplicación clínica pertinente.

José Antonio Quibrera Matienzo

Cardiología Pediátrica

EVIDENCIAS EN PEDIATRÍA: ARTÍCULOS DE RELEVANCIA EN EL AREA DE CARDIOLOGÍA PEDIÁTRICA.

09. marzo 2011 · Write a comment · Categories: Cardiología Pediátrica y MBE, El Pediatra y la Cardiología · Tags:

Cortesía de la revista Evidencias en Pediatría y que me llega a través de los Dres. Cristobal Buñuel (Pediatría basada en pruebas) y Giordano Pérez Gaxiola (Sin estetoscopio) a quienes agradezco, en este enlace encontrarán artículos de mucho interés para nuestra práctica diaria: desde el uso de ibuprofeno para el cierre del conducto arterioso en el recién nacido pretérmino, la poca utilidad de la presión venosa central como guía para el manejo de la volemia en niños, los riesgos casrdiovasculares en la edad adulta relacionados a factores como peso bajo al nacer con crecimiento rápido entre los 2 y 11 años, obesidad en adolescentes, acantosis nigricans, la falta de estudios que de información veraz sobre cuando empezar en tratamiento de la hipercolesterolemia en niños, la conducta ante el hallazgo de soplo en el niño asintomático, la oximetría de pulso como método de tamizaje con poca sensibilidad pero alta especificidad y otros que seguramente serán de su interés.

José Antonio Quibrera Matienzo

Cardiología Pediátrica

MIGRAÑA Y FORÁMEN OVAL: ¿DEBE CERRARSE EL FORÁMEN OVAL EN PACIENTES CON MIGRAÑA?

22. febrero 2011 · 2 comments · Categories: Cardiología Pediátrica y MBE, Cateterismo de Intervención · Tags: ,

Actualización del 2011, revia la información referente a la asociación entre migraña con aura y presencia de foramen oval permeable (FO); ésta se descubre de manera fortuita en casos donde, posterior al cierre del FO se observa mejoría o desaparición de los síntomas de migraña. Estudios diversos posteriores documentaron este resultado aunque su metodología no permitía establecer recomendación en firme. Así, se desarrollan estudios prospectivos, mencionándose el MIST  (Migraine Intervention with Starflex Technology) que falla al no tener resultados en sus puntos de corte primario (desaparición de la cefalea) y secundario (disminución de la intensidad, frecuencia y características) atribuibles a considerar al FOR como la única causa más que ser un factor asociado y al poco tiempo de seguimiento. Por venir los resultados de los estudios PREMIUM y CLOSURE usando dos dispositivos diferentes.

En el inter, aunque siga existiendo controversia, no contamos con evidencia suficiente para recomendar el cierre del FO en pacientes que sufran de migraña con aura. Tuve oportunidad de participar en reunión ordinaria dekl Colegio de Cardiólogos de Guadalajara revisando el cierre del FO en pacientes con ictus cerebral: en esa reunión, dada la intensa discusión que existió en el momento de las peguntas, no me fué posible presentar ni las conclusiones ni la última diapositiva de la presentación que utilicé para el tema y que anexo en esta entrada. En mi opinión, la frase de Bertrand Russell resume los problemas de tener la mente abierta: “the trouble with the world is that the stupid are cocksure and the intelligent are full of doubt”.

José Antonio Quibrera Matienzo

Cardiología Pediátrica

PFO indicaciones de cierre

EL CONDUCTO ARTERIOSO MUY PEQUEÑO: ¿CERRAR O NO CERRAR?

02. febrero 2011 · 3 comments · Categories: Cardiología Pediátrica y MBE, Cateterismo de Intervención, Cirugía en Cardiopatía Congénita, El Pediatra y la Cardiología · Tags: ,

Continuando con el abordaje del grupo de Boston publicado en Congenital Heart Disease del 2010, este reporte expone con mucha claridad la historia natural y seguimiento de pacientes afectados por persistencia del conducto arterioso, la epidemiología y curso posterior de la endocarditis infecciosa, particularmente la asociada a conducto arterioso y la evidencia y razonamiento a considerar en e tratamiento del conducto arterioso muy pequeño, definido como el conducto silente. Por conducto arterioso pequeño se entiende aquel que puede tener el típico soplo pero que no muestra consecuencias hemodinámicas.

Basados en lo expuesto por Lloyd y Beekman, quienes estimando la prevalencia de conducto arterioso silente fuera de 0,5%, 300 mil niños en norteamérica requerirían ligadura del conducto para prevenir un caso de endocarditis en esta patología. Aun más, si se estima que el riesgo de fallecer en esta operación es de 1 en 20 mil, 15 niños morirían para prevenir un solo caso de endocarditis en conducto silente. El reporte de nuevos casos viene a modificar la presunción de estos autores, dado que infravaloraron la prevalencia. Con el análisis realizado en wste reporte, la posibilidad de desarrollar endocarditis en e l conducto muy pequeño es de 0.01 % por año por 85 -90 años, 0.1% de riesgo en toda una vida, cifra que es similar al riesgo de eventos adversos graves al intentar cerrarlo. Si usamos una estimación de endocarditis/PCA mas liberal como se ha propuesto de 0,001% por año y 1.5 % de riesgo de eventos adversos en su cierre, la balanza se inclina con mas claridad a dejarlos abiertos.

En la actualidad, el grupo de Boston concluye que no hay evidencia clara que implique la indicación de cierre del conducto silente tan solo por disminuir el riesgo de endocarditis infecciosa. Ellos mismos consideran que a nueva información se obtendrá sobre estudio prospectivo de práctica clínica basada en evidencia.

José Antonio Quibrera Matieno

Cardiología Pediátrica

EVALUACIÓN CLÍNICA ESTANDARIZADA Y DE PLANES DE MANEJO: UN ENFOQUE NUEVO PARA RECOLECTAR Y ACTUAR SOBRE INFORMACIÓN CLÍNICA RELEVANTE.

19. enero 2011 · 1 comment · Categories: Cardiología Pediátrica y MBE · Tags:

Esta contribución del grupo de Boston liderado por Jim Lock y publicado en Congenital Heart Disease del 2010 es consecuencia de nuestra anterior entrada DECIENDO SIN DATOS, donde un breve estudio respecto las decisiones médicas de importancia clínica dejaron en claro la falta de sustento científico en las mismas.

Ahora nos introducen a lo que ellos denominan Standardized Clinical Assessment and Management Plans (SCAMP) , proceso que inicia con la revisión exhaustiva de una enfermedad, haciendo énfasis en su historia natural, el resultado de tratamientos establecidos y problemas por definir, de ahí establecer los resultados plausbles que se desean obtener, efectuar el consenso con el equipo médico involucrado experto en el tema eferente a criterios de entrada, evaluación a realizar y algoritmos de manejo e iniciar la recolección de datos, permitiendo que el criterio médico fundado modifique el enfoque, dado que es de suma importancia capturar y explorar las desviaciones que puedan presentarse y  con revisiones frecuentes de los datos colectados que pudieran modificar el proceso.

Su aplicación permite reducir la variación de prácticas, mejora el cuidado médico  disminuye el uso de recursos no necesarios. La revisión periódica de este enfoque sistemático se va dando en base a los resultados obtenidos de su aplicación y a la nueva literatura que vaya surgiendo. además, al sugerir un esquema de manejo para pacientes bilógicamente diversos, registrando los resultados y vías de decisión, este enfoque puede facilitar la identificación de subgrupos de pacientes que se benefician de pruebas o estrategias de manejo particulares. Parece ser una herramienta útil que cierra la brecha existente entre la investigación descriptiva y sus limitaciones y la prospectiva limitada por el rigor científico requerido para dar validez plena a un conocimiento.A su vez, orientará al clínico para efectuar el tipo de investigación requerida para resolver una pregunta específica.

José Antonio Quibrera Matienzo

Cardiología Pediátrica

DECIDIENDO SIN DATOS.

17. enero 2011 · 2 comments · Categories: Cardiología Pediátrica y MBE · Tags:

Resalto este MAGNÍFICO artículo del grupo de Boston, publicado en Congenital Heart Disease 2010 como parte de un número dedicado a la estrategia denominada SCAMP (standardized clinical assessment and management plans) que traducido sería algo así como abordaje clínico estandarizado y planes de manejo, del cual hablaremos en próxima entrega.

Titulado decidiendo sin datos, esta comunicación nos hace ver que en el mundo real de la práctica clínica al consultar un paciente, efectuar un ecocardiograma o cateterismo, las decisiones médicas de importancia clínica (aquellas que tienen relevancia clínica para el paciente o pueden ser sujetas de investigación) están basadas generalmente en experiencia, anécdota, instinto o por haber sido entrenado así; sólo una de cada 5 decisiones estuvo basada en comunicaciones de diverso tipo y sólo el 3 % se basan en estudios que abarcan específicamente a esa decisión.

El estudio y la  estrategia mencionados hacen énfasis en que, pese a este posible “empirismo” que se da día a día en el quehacer médico, los resultados de mejoría en mortalidad y el cuidado de pacientes son obvios, por lo que gran parte del progreso médico no ha sido producto de estudios formales “con todas las de la ley”. Como después comentaremos, esta cmunicación, lejos de contravenir principios cioentíficos, apuntala la necesidad de una nueva estrategia de abordaje en los problemas donde la experiencia y la variabilidad biológica de un individuo o población sean tomadas en cuenta, principios que son imprescindibles en la práctica de la Medicina Basada en Evidencia.

José Antonio Quibrera Matienzo

Cardiología Pediátrica

META-ANÁLISIS. INDOMETACINA VS IBUPROFENO VS PLACEBO PARA CONDUCTO ARTERIOSO EN EL RECIÉN NACIDO PREMATURO.

18. diciembre 2010 · Write a comment · Categories: Cardiología Neonatal, Cardiología Pediátrica y MBE · Tags: , ,

Al leer esta revisión sobre el uso de indometacina e ibuprofeno IV para el cierre médico del conducto arterioso en el recién nacido pretérmino confirmo que aún nos queda mucho camino por recorrer y preguntas que resolver sobre problemas antiguos. Muchas de nuestras decisiones terapéuticas clínicas no están sustentadas mas que por intuición y buena voluntad y no contamos con la información necesaria para establecer riesgos y beneficios concretos. Si bien lo absoluto no es algo común en el accionar médico, cuanto más nos acerquemos a respuestas sustentadas científicamente, mejor será nuestra práctica.
Publicado en 2010 en los Archives of Disease in Childhood, este meta análisis incluye 19 enayos clínicos aleatorizados sobre el uso de indometacina, ibuprofeno o placebo para el cierre del conducto arterioso complicando al recién nacido prematuro mayor de 24 horas. Con metodología que puede evaluarse rápidamente con la técnica FAST, podemos usar sus conclusiones referente a: no existe diferencia en efectividad para el cierre entre ambos medicamentos, el ibuprofeno puede asociarse a incremento en el riesgo de enfermedad pulmonar crónica, no hubo diferencia en el corto plazo referentea enterocolitis o hemorragia intraventricular.
Los nuevos ensayos a realizarse deberán de ser a) de buena calidad metodológica b) identificar con precisión los subgrupos basados en el peso y el tiempo de exposición al conducto arterioso, el período de seguimiento en las complicaciones y c) incluir la enfermedad respiratoria crónica y aspectos neurológicos en el seguimiento a largo plazo.

José Antonio Quibrera Matienzo

Cardiología Pediátrica

HACIA LA MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA.

14. diciembre 2010 · Write a comment · Categories: Cardiología Pediátrica y MBE, General · Tags:

La lectura crítica estructurada de las revisiones sistemáticas permite evaluar su metodología y así establecer el valor que representa en la consecución de una respuesta basada en ciencia a un problema clínico específico. Si bien las listas con los parámetros a evaluar son de utilidad, no dejan de ser “engorrosos” )aunque necesarios) para obtener la calidad del estudio. Hojeando el Archives of Disease in Childhood de 2010 es que encuentro esta rápida estrategia que comprime brevemente y usando el sentido común las ideas centrales de esa evaluación.

Con la pnemotecnia FAST abrevian cuatro preguntas a hacerse en cada revisión sistemática que leamos:

F – FIND: encontraron todos los artículos:

A – Appraisal: los abordaron adecuadamente considerando sesgos u otras deficiencias metodológicas?

S – Síntesis: observar la heterogeneidad.

T – Transferability: puedo aplicarlo y cómo?

Esta estrategia puede ser de utilidad al analizar las muchas revisiones sistemáticas que existen y las que se avecinan.

José Antonio Quibrera Matienzo

Cardiología Pediátrica

RESULTADOS INMEDIATOS, INTERMEDIOS Y A LARGO PLAZO EN LA COLOCACIÓN DE STENT EN COARTACIÓN AÓRTICA. ESTUDIO MULTICÉNTRICO.

18. noviembre 2010 · Write a comment · Categories: Cardiología Pediátrica y MBE, Cateterismo de Intervención · Tags: ,

Nuevamente observamos como sólo la colaboración multi institucional nos irá acercando más a la mejor evidencia científica disponible en cada patología de nuestra especialidad. Estamos inmersos en situaciones donde la diversidad de opciones terapéuticas obliga a no simplificar los resultados, sobre todo al proponer algún tipo de procedimiento intervencionista en niños o adolescentes. Decir que un stent o un dispositivo intra cardíaco soluciona por completo la enfermedad congénita a tratar me parece aventurado.

El artículo publicado en el Catheterization and Cardiovascular Intervention del 2010 por Holzr y Qureshi entre otros, analiza el seguimiento a corto, mediano y largo plazo del implante de mallas metálicas expandibles en la coartación aórtica. Si bien de la población original de 302 pacientes se vió reducida para el seguimiento intermedio (3 meses) a 124 de 283 y a largo plazo (mas de 18 meses) sólo 43 de 221 tuvieron estudios de imagen para ello. Como es comentado por los autores, ésto puede dar un sesgo en los resultados, dado que sólo los pacientes con dificultades pudieron haber sido remitidos para estudio de imagen. Aún así, los resultados son interesantes dado que el éxito inicial (gradiente menor a 20 mm Hg) de 95% se reduce a 86% en período intermedio y a 77 % a largo plazo. Un porcentaje no despreciable (32%) continúan tomando tratamiento antihipertensivo. Las complicaciones como aneurismas o laceraciones de la pared aórtica fueron similares a las reportadas en series quirúrgicas. Aun queda por definir el efecto del stent durante el ejercicio.

Y vuelvo a preguntar: ¿y nosotros para cuando?

José Antonio Quibrera Matienzo

Cardiología Pediátrica

ARRITMIA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES.

26. octubre 2010 · Write a comment · Categories: Cardiología Neonatal, Cardiología Pediátrica y MBE · Tags: , , ,

Motivo común de interconsulta es la presencia de arritmia en el neonato bajo cuidado intensivo. La mayor parte de las veces estos trastornos del ritmo son de poca trascendencia y no requieren tratamiento al ser atribuidos a alteraciones propias de la patología de fondo, con un curso benigno y autolimitado al seguimiento. La arritmia neonatal debida a verdadero trastorno en la conducción o formación del estímulo eléctricoes rara y requiere tratamiento médico las más de las veces.

En este artículo del 2009 efectuado en El Cairo y publicado en Pediatric Cardiology, se analizan prospectivamente a 457 neonatos con ECG para detectar problemas del ritmo. En uno de cada 4 niños con ECG normal (100 ptes) y en todos aquellos con problema del ritmo (39 ptes) se obtuvo trazo de Holter de ECG de 24 horas (total del 139). De los 100 considerados normales al ECG de base se encontraron 9 con arritmia. los factores estadísticos de riesgo analizados y con asociación positiva fueton: sexo masculino, niveles bajos de glucosa, mayor edad gestacional, tabaquismo materno, lineas arteriales umbilicales altas y  uso de beta agonistas. La presencia de convulsiones asociadas a encefalopatía hipoxia estuvieron asociadas a arritmias benignas y no benignas.

Si bien el diseño del estudio pareciera adecuado, el análisis presentado con solo valores de P, sin valores predictivos positivos o negativos para el ECG y el Holter, como pruebas diagnósticas, Indices de probabilidad (Odds), LR e intervalos ee confianza, no me permite establecer conclusión basada en evidencia. No se reporta la posibilidad de isquemia miocárdica transitoria por marcadores bioquímicos como complicación de la hipoxia en la asociación con convulsiones por encefalopatía.  El dato útil es la incidencia de arritmia benigna de 8.5 % y de 1.5 % para las no benignas.

José Antonio Quibrera Matienzo

Cardiología Pediátrica

« Older articles
Newer articles »