DEXMEDETOMIDINA EN EL RECIÉN NACIDO Y DURANTE EL CATETERISMO CARDÍACO.

04. abril 2013 · Write a comment · Categories: Cateterismo de Intervención, Cuidados Postoperatorios, Fármacos · Tags: , ,

dexmedetomidina   La sedación en el recién nacido y lactante menor durante el postoperatorio de cirugía cardíaca con necesidad de asistencia ventilatoria es un problema clínico diario. La dexmedetomidina tiene acción sedante, ansiolítica y  analgésica a través de su agonismo alfa dos adrenérgico en el locus coeruleus (que significa sitio azul), región anatómica en el tallo cerebral involucrada en la respuesta al pánico y al estrés, y tiene efectos limitados sobre la función respiratoria; es similar en estructura a la clonidina y sus efectos hemodinámicos en el recién nacido y lactante menor han sido poco documentados.

Este reporte del Pediatric Cardiology 2012 realizado en el centro hospitalario de la Universidad de Arkansas revisa los efectos hemodinámicos de este fármaco en 50 niños (recién nacidos y lactantes menores), 34 posterior a cirugía correctiva y 15 a trasplante cardíaco en un período de 11 meses. Si bien tiene limitaciones en su metodología (estudio retrospectivo, ausencia de protocolo de sedación basado en  escala de dolor o alerta, no evaluar objetivamente el gasto cardíaco y función ventricular) ofrece información valiosa en el entorno clínico sobre la poca afectación a las variables hemodinámicas en estas circunstancias.

Añado en esta entrada el artículo procedente de Turquía publicado en Pediatric Cardiology 2012 que muestra las posibles ventajas del uso de dexmedetomidina con bolo de inducción e infusión contínua posterior, durante cateterismo cardíaco; con metodología simple es un estudio ciego, su uso muestra sedación mas efectiva, menor número de bolos de propofol y sin alterar la hemodinámica a comparación del grupo control.

José Antonio Quibrera Matienzo

Cardiología Pediátrica

CRECIMIENTO DE RAMAS DE ARTERIA PULMONAR POSTERIOR A PALIACIÓN EN CARDIOPATÍAS DEPENDIENTES DE CONDUCTO.

20. marzo 2012 · Write a comment · Categories: Cardiología Neonatal, Cateterismo de Intervención · Tags: , , ,

El reporte de Santoro publicado en el Journal of the American College of Cardiology del 2009 resulta interesante a propósito del recién nacido con cardiopatía con flujo pulmonar dependiente del conducto arterioso en quien no es posible efectuar corrección biventricular temprana; estudiando dos grupos con edades y peso inicial similares, se procede a efectuar colocación de malla metálica abierta de alta flexibilidad con aleación cobalto-cromo en el conducto arterioso (45 pacientes) o fístula modificada de Blalock derecho desde el tronco braquiocefálico en 87 (con mortalidad de 0 y 3.5 % respectivamente). La angiografía fué el método de seguimiento y se efectuó en 13 del grupo stent y 14 en el grupo quirúrgico; se efectuó de manera ligeramente más temprana en el grupo del stent;  en ambos grupos hubo incremento significativo en el tamaño de las ramas pulmonares evaluados por índices dd Nakata y McGoon, pero el grupo de stent mostró crecimiento proporcional en ambas ramas, a diferencia del grupo quirúrgico que promovía la desproporción del mismo.

Si bien es una población pequeña, la paliación con stent del conducto arterioso es una opción válida para casos de alto riesgo o con ramas pulmonares muy hipoplásicas donde el resultado quirúrgico pueda no ser óptimo o donde las experiencia operatoria sea limitada. Otros reportes de su uso posterior a trombosis de la fístula está reportado en Rev Esp Cardiol.2010; 63 :1212-3 – Vol.63 Núm 10

José Antonio Quibrera Matienzo

Cardiología Pediátrica

 

USO DE STENT DE RESCATE EN EL RECIÉN NACIDO CON COARTACIÓN AÓRTICA CRÍTICA EN PREMATUROS, ANATOMÍA COMPLEJA O RECOARTACÓN TEMPRANA.

13. septiembre 2011 · Write a comment · Categories: Cardiología Neonatal, Cateterismo de Intervención · Tags: , ,

Publicado en 2010 en Catheterization and Cardiovascular Interventions, el grupo de cardiólogos de Leuven en Bélgica revisa su experiencia en 15 casos (en un lapso de 10 años) de recién nacidos con coartación aórtica: cinco prematuros hipotróficos, seis casos con coartación crítica asociada a cardiopatía compleja y 4 con obstrucción temprana posterior a coartectomía o reparación compleja del arco aórtico, en los cuales se implantaron stents coronarios con diámetro de 4 mm. Estos fueron removidos en cirugía posterior dependiendo de las necesidades clóinicas.

Se reporta éxito obteniendo buen flujo trans coaretación en todos los casos y preservandoi la arteria femoral en 13/15. Dos pacientes fallecieron antes de la remoción del stent por causas no atribuibles al procedimiento. En los casos con coartación aislada, se efectuó la reintervención a los 2.8 meses en promedio (0.2 – 5 meses) y en los casos complejos a los 3 meses (0.2 -78 meses). Solo 4 pacientes requirieron reconstrucción extensa del arco aórtico y un paciente aún está en espera de su segunda intervención.

El comentario editorial añadido en la misma revista hace énfasis en el aspecto técnico exitoso que siguieron los autores y en el método idóneo para mantener la anticoagulación (aun por definirse) en el recién nacido. Una opción a considerar en aquellos casos donde la experiencia quirúrgica sea poca o no satisfactoria, o para casos cuya complejidad lo amerite.

José Antonio Quibrera Matienzo

Cardiología Pediátrica

USO DE PARÁMETROS BÁSICOS PARA VIGILANCIA DE EFECTOS HEMODINÁMICOS DE MIDAZOLAM Y KETAMINA VERSUS PROPOFOL DURANTE CATETERISMO CARDÍACO.

07. septiembre 2011 · 1 comment · Categories: Cateterismo de Intervención, General · Tags: ,

Recuerdo que durante mi entrenamiento en cateterismo en el Hospital Infantil de México usábamos una mezcla intramuscular de demerol, largactil y fenergan, calculados por kilogramo de peso y tomando en consideración si el paciente era portador de cardiopatía cianótica para la sedación del niño; de ser necesario durante el estudio se aplicaba una dosis de diazepam IV lo cual no estaba exento de complicaciones por depresión respiratoria. El advenimiento de benzodiacepinas con menor posibilidad de este efecto adverso (midazolam) vino a modificar este procedimiento anestésico. En este artículo prospectivo de Turquía publicado en 2008 en Cardiology in the Young, los autores utilizan dos protocolos para sedar al paciente en poblaciones similares en sexo, edad (promedio de 6 años), peso y tipo de patología subyacente, analizando por separado a los pacientes cianóticos, comparando midazolam y ketamina versus propofol IV, vigilando la presión arterial media, frecuencia cardíaca y saturación de oxígeno. Hay mucha “paja” en el manuscrito, sin embargo la metodología parece correcta y se demuestra los menores efectos hemodinámicos que ofrece la combinación de midazolam y ketamina para lo obtención de los datos hemodinámicos necesarios en el cateterismo y ofrece tambien menor afección secundaria de la oxemia en pacientes cianóticos.  Debemos recordar que la ketamina se encuentra contraindicada en menores de 3 meses y tiene efectos importantes en el menor de un año (hipersalivación, laringoespasmo, broncoespasmo, nausea y vómito).

José Antonio Quibrera Matienzo

Cardiología Pediátrica

CIRUGÍA PARA COMPLICACIONES DEL CIERRE TRANSCATETERISMO DEL DEFECTO SEPTAL AURICULAR; ESTUDIO MULTICÉNTRICO.

04. julio 2011 · Write a comment · Categories: Cateterismo de Intervención, Cirugía en Cardiopatía Congénita · Tags: ,

Cortesía del Dr. Saturnino Delgadillo del Cenro Médico de Occidente en Guadalajara, Jalisco, comentamos este reporte del European Journal of Cardio Thoracic Surgery 2010; en él se documntan 56 pacientes con complicaciones tempranas y tardías en el lapso de 10 años que requirieron medidas quirúrgicas, 39 de manera urgente temprana y 17 tardías, 4 de ellas con carácter urgente. Si bien al ser un estudio retrospectivo presenta múltiples inconvenientes que no permiten establecer factores de riesgo para la presentación de estas complicaciones, si permite dilucidar tres aspectos de importancia, como conclusión de los autores:

a) es necesario contar con respaldo quirúrgico disponible cuando se efectúa el cierre del defecto por cateterismo,

b) es necesario el seguimiento de por vida para pacienes cuyo defecto septal haya sido ocluido con dispositivos para detectar posibles complicaciones tardías asociadas, contrario a lo que sucede con aquellos tratados quirúrgicamente que son considerados curados y no rquieren de esta medida; y

c) dado que el trombo embolismo y la erosión tardía son complicaciones de los actuales dispositivos no ideales, la investigación hacia aquiellas opciones biodegradables pueden epresentar la alternativa para estos raros pero serios eventos.

La foto que ilustra esta entrada es la de un bello ecocardiograma tridimensional del Dr. Delgadillo, a quien felicitamos cordialmente.

José Antonio Quibrera Matienzo

Cardiología Pediátrica

EL AÑO 2010 EN CARDIOLOGÍA PEDIÁTRICA.

19. abril 2011 · 1 comment · Categories: Cardiología Neonatal, Cateterismo de Intervención, Cirugía en Cardiopatía Congénita, Cuidados Postoperatorios, GUCHD, Tetralogía de Fallot · Tags: , , , , , , , , , ,

Del Journal of the American College of Cardiology 2011 el Dr. Graham nos ofrece su visión de los reportes más relevantes publicados durante el 2010 en cardiología pediátrica. En una selección difícil dado el amplio número de artrículos relevantes, el autor ce centra en aquellos relacionados a resultados en el manejo de condiciones complejas, enfocándose en la tetralogía de Fallot, Transposición de grandes arterias, cirugía de Fontan, Hipoplasia ventricular izquierda, cirugía cardíaca en general, tópicos misceláneos y reportes del adulto con cardiopatía congénita.
En la tralogía de Fallot se recomiendan 3 artículos: uno relacionado al remplazo valvular pulmonar, el cual puede efectuarse con buen resultado, quedando pendiente encontrar una válvula de mayor durabilidad; el segundo analizando la conveniencia de preservar la válvula pulmonar nativa que ofrece mejor pronóstico a largo plazo, aún y cuando exista re estenosis; y el último comparando la corrección total versus paliaciuón con fístula y posterior corrección en recién nacidos con este problema.
De mucho interés son los reportes comentados al respecto de transposición, donque queda claro que pacientes con corrección fisiológica (Mustard) con QRS ancho deben ser vigilados por el riesgo de arritmia ventricular y muerte súbita con deterioro de la función del ventrículo derecho, siendo candidatos a implante de cardiovertor interno; también aquellos adultos posterior a corrección anatómica con lesiones residuales o que tuvieron reintervenciones en la infancia constituyen un grupo de vigilancia particular.
En referencia a la cirugía de Fontan, se mencionan los excelentes resultados de la técnica extracardíaca no fenstrada, el uso de la fenestración solo en pacientes de alto riesgo (reporte comentado anteriormente en el Blog) y la capacidad aeróbica disminuida postoperatoria que puede mejorar con uso de sildenafil.
De mucho interés es el reporte que indica la frecuencia de bloqueo aurículo ventricular posterior a cierre quirúrgico del defecto septal ventricular, menos frecuente de lo que se consideraba y que pone la marca a seguir para el intervencionismo, y el reporte final de tipo epidemiológico referente al uso de ácido fólico como medida de pevención de cardiopatías tronco conales y de defectos de cojinete endocárdico, lo cual sería maravilloso.

José Antonio Quibrera Matienzo

Cardiología Pediátrica

REPARACIÓN QUIRÚRGICA O TRANS CATETERISMO PARA INSUFICIENCIA MITRAL.

18. abril 2011 · Write a comment · Categories: Cateterismo de Intervención

He de confesar que al leer el título de este reporte publicado el 15 de abril en el New England Journal Of Medicine, me emocioné como siempre ocurre cuando veo algo prometedor en el campo que más disfruto de la cardiología; tuve oportunidad de ver  resultados preliminares de este procedimiento en el curso PICCS del 2004 celebrado en Orlando. No puedo precisar si se trataba del mismo dispositivo pero el concepto era el mismo: un broche que se introducía por la vena con abordaje transeptal y se cerraba al capturar las dos valvas de la mitral. Este reporte tiene la virtud de ser prospectivo en un ensayo clínico controlado.

Como bien lo comentan los Dres. Otto y Verier de la Universidad de Washington en el comentario editorial, los resultados no son lo satisfactorio que se espera, partiendo de la base que la cirugía es de muy poca mortalidad y con resultados muy buenos. Si bien se logra reducir la insuficiencia y se obtiene mejoría clínica temprana con menos complicaciones, es decepcionante que se requiera de cirugía en 20 % de casos tan sólo a un año de efectuado el procedimiento; también lo es que a 12 meses persista la insuficiencia en grado 2 o mayor en 47 % de los casos donde se usó el broche comparado sólo con 17 % de los casos quirúrgicos. En la misma editorial se hace notar que los pacientes analizados comprenden dos patologías diferentes, como son la insuficiencia mitral funcional y la debida a a alteraciones anatómicas.

Como ha ocurrido con otros dispositivos, es de esperarse que estos estudios preliminares vayan refinando la técnica y el tipo de pacientes en quien puede ser de beneficio claro su empleo, por lo que aún queda mucho camino por recorrer.

José Antonio Quibrera Matienzo

Cardiología Pediátrica

EXPANSIÓN CON STENT DE FÍSTULAS CON GORETEX EN NIÑOS CON CARDIOPATÍA CONGÉNITA.

12. abril 2011 · 1 comment · Categories: Cateterismo de Intervención · Tags: ,

Publicado en Catheterization and Cardiovascular Interventions 2010, este reporte efectuado de manera conjunta por grupos de Su´dáfrica y Bélgica, dan cuenta de la posibilidad de éxito al colocar mallas metálicas expandibles (stent) en fístulas sistémico pulmonares efectuadas con injertos de Góretex (politetrafluoroetileno) disfuncionales como medida paliativa cuando no es recomendable efectuar cirugía correctiva, dilatándolas por arriba de su diámetro nominal. Esta experiencia inicial en 10 pacientes colocando 14 stents en 11 fístulas logra incrementar en 23% promedio el diámetro de las mismas.

A pesar de ser un estudio retrospectivo efectuado en diferentes períodos de tiempo, muestra que es posible sobredilatar el injerto de Goretex cuando éste presenta disfunción por estenosis. Usando catéteres de alta presión y stennt premontado sobre el globo es factible pensar que los resultados puedan ser consistentes con la debida selección de pacientes.

José Antonio Quibrera Matienzo

Cardiología Pediátrica

FACTORES ASOCIADOS A OCLUSIÓN EXITOSA DE DEFECTO SEPTAL AURICULAR USANDO EL DISPOSITIVO AMPLATZER

07. abril 2011 · Write a comment · Categories: Cateterismo de Intervención · Tags: ,

Del Hospital para niños Evelia en Londres, inglaterra, compartimos este reporte publicado en Pediatric Cardiology 2009, primer estudio aunque retrospectivo, que busca analizar los factores que pudieran incidir en el resultado del cierre del defecto septal auricular tipo fosa oval usando el oclusor septal Amplatzer, posiblemente el de mayor uso mundial. El Dr. Qureshi analiza edad, peso, experiencia del operador, diámetro del defecto, tamaño del dispositivo empleado, índice del oclusor/diámetro del defecto y el tamaño del borde aórtico. La población es de 69 pacientes, en los cuales se implantan 67 oclusores, logrando el éxito sin complicaciones en 57 (77%). Seis (9%) presentaron alguna complicación mayor (2 no implantados, uno con bradicardia a los 2 meses del procedimiento requiriendo marcapaso, uno con hemorragia retroperitoneal y dos que fueron hospitalizados con neumonía y pleuresía en la siguiente semana posterior al cierre); 13 pacientes (19%) con complicaciones menores sobresaliendo las arritmias auriculares o del nodo AV. La deficiencia metodlógica a comentarse es que el diámetro del defecto fué determinado por dos métodos diferentes: mediante globo y al eco transesofágico por color.

De los factores analizados se presenta al índice oclusor/diámetro del defecto como el estadísticamente significativo (<1.125 ó >1.333, muy flojo o muy ajustado) y está aún por demostrarse la idea del Dr. Suárez de Lezo que el borde aórtico es determinante para la selección de candidatos para usar este método, dado que, si bien en este estudio no se muestra con claridad, parece que se irá confirmando esta idea.

En lo personal sigo insistiendo que es necesario que todos aquellos centros que apliquen este tipo de dispositivos, mantengan un seguimiento estrecho del paciente a largo plazo, dado que aún es incierto qué sucederá en la edad adulta.

José Antonio Quibrera Matienzo

Cardiología Pediátrica

USO DE LOS OCLUSORES AMPLATZER “PLUG” I Y II EN ANOMALÍAS VASCULARES EN 50 PACIENTES CON CARDIOPATÍA CONGÉNITA.

14. marzo 2011 · Write a comment · Categories: Cateterismo de Intervención · Tags: ,

El Hospital de niños de Filadelfia ha sido catalogado como uno de los tres mejores centros de atención para niños con cardiopatía congénita; no nos extraña entonces que sean punta de lanza en el tratamiento de malformaciones vasculares congénitas o adquiridas en asociación a cardiopatía. Publicado en Catheterization and Cardiovascular Interventions 2010, presentan el uso de los oclusores tipo Amplatzer plug I y II en 50 pacientes desde agosto del 2004 a julio de 2009. La diversidad de estructuras ocluidas (2o conductos arteriosos, 14 colaterales venosas, 5 colaterales aorto pulmonares, 4 fístulas de tipo Blalock, 2 comunicaciones porto-sistémicas y 6 miscelaneas que incliuyeron fistulas arterio venosas pulmonares), aplicados desde lactantes menores, con oclusiuón del 100 % y con dos complicaciones mínimas.

No mucho más que decir, de acuerdo?

José Antonio Quibrera Matienzo

Cardiología Pediátrica

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