MIGRAÑA Y FORÁMEN OVAL: ¿DEBE CERRARSE EL FORÁMEN OVAL EN PACIENTES CON MIGRAÑA?

22. febrero 2011 · 2 comments · Categories: Cardiología Pediátrica y MBE, Cateterismo de Intervención · Tags: ,

Actualización del 2011, revia la información referente a la asociación entre migraña con aura y presencia de foramen oval permeable (FO); ésta se descubre de manera fortuita en casos donde, posterior al cierre del FO se observa mejoría o desaparición de los síntomas de migraña. Estudios diversos posteriores documentaron este resultado aunque su metodología no permitía establecer recomendación en firme. Así, se desarrollan estudios prospectivos, mencionándose el MIST  (Migraine Intervention with Starflex Technology) que falla al no tener resultados en sus puntos de corte primario (desaparición de la cefalea) y secundario (disminución de la intensidad, frecuencia y características) atribuibles a considerar al FOR como la única causa más que ser un factor asociado y al poco tiempo de seguimiento. Por venir los resultados de los estudios PREMIUM y CLOSURE usando dos dispositivos diferentes.

En el inter, aunque siga existiendo controversia, no contamos con evidencia suficiente para recomendar el cierre del FO en pacientes que sufran de migraña con aura. Tuve oportunidad de participar en reunión ordinaria dekl Colegio de Cardiólogos de Guadalajara revisando el cierre del FO en pacientes con ictus cerebral: en esa reunión, dada la intensa discusión que existió en el momento de las peguntas, no me fué posible presentar ni las conclusiones ni la última diapositiva de la presentación que utilicé para el tema y que anexo en esta entrada. En mi opinión, la frase de Bertrand Russell resume los problemas de tener la mente abierta: “the trouble with the world is that the stupid are cocksure and the intelligent are full of doubt”.

José Antonio Quibrera Matienzo

Cardiología Pediátrica

PFO indicaciones de cierre

EL CONDUCTO ARTERIOSO MUY PEQUEÑO: ¿CERRAR O NO CERRAR?

02. febrero 2011 · 3 comments · Categories: Cardiología Pediátrica y MBE, Cateterismo de Intervención, Cirugía en Cardiopatía Congénita, El Pediatra y la Cardiología · Tags: ,

Continuando con el abordaje del grupo de Boston publicado en Congenital Heart Disease del 2010, este reporte expone con mucha claridad la historia natural y seguimiento de pacientes afectados por persistencia del conducto arterioso, la epidemiología y curso posterior de la endocarditis infecciosa, particularmente la asociada a conducto arterioso y la evidencia y razonamiento a considerar en e tratamiento del conducto arterioso muy pequeño, definido como el conducto silente. Por conducto arterioso pequeño se entiende aquel que puede tener el típico soplo pero que no muestra consecuencias hemodinámicas.

Basados en lo expuesto por Lloyd y Beekman, quienes estimando la prevalencia de conducto arterioso silente fuera de 0,5%, 300 mil niños en norteamérica requerirían ligadura del conducto para prevenir un caso de endocarditis en esta patología. Aun más, si se estima que el riesgo de fallecer en esta operación es de 1 en 20 mil, 15 niños morirían para prevenir un solo caso de endocarditis en conducto silente. El reporte de nuevos casos viene a modificar la presunción de estos autores, dado que infravaloraron la prevalencia. Con el análisis realizado en wste reporte, la posibilidad de desarrollar endocarditis en e l conducto muy pequeño es de 0.01 % por año por 85 -90 años, 0.1% de riesgo en toda una vida, cifra que es similar al riesgo de eventos adversos graves al intentar cerrarlo. Si usamos una estimación de endocarditis/PCA mas liberal como se ha propuesto de 0,001% por año y 1.5 % de riesgo de eventos adversos en su cierre, la balanza se inclina con mas claridad a dejarlos abiertos.

En la actualidad, el grupo de Boston concluye que no hay evidencia clara que implique la indicación de cierre del conducto silente tan solo por disminuir el riesgo de endocarditis infecciosa. Ellos mismos consideran que a nueva información se obtendrá sobre estudio prospectivo de práctica clínica basada en evidencia.

José Antonio Quibrera Matieno

Cardiología Pediátrica

COMPLICACIONES DEL CATETERISMO CARDÍACO EN CARDIOPATÍA CONGÉNITA.

24. enero 2011 · Write a comment · Categories: Cateterismo de Intervención · Tags:

Hablando de lo que más me gusta y antes de ir a disfrutar el trabajo y la compañía de buenos amigos (Julieta y Carlos, Felipe y Beatriz) que conforman el excelenre equipo de cardiólogos pediatras del Centenario Hospital Miguel Hidalgo en Aguascalientes, reviso este reporte del grupo de la Clínica Mayo publicado en Congenital Heart Disease del 2010 relacionado a las complicaciones del cateterismo cardíaco en pacientes con cardiopatía congénita.

Revisando un total de 903 casos en un período de 3 años, 51 % con fines diagnósticos, 43% de intervención y 6% para biopsia miocárdica, 30 % en menores de 18 años, registran las complicaciones graduándolas conforme su gravedad de acuerdo a lo propuesto por el grupo de Boston. No presentan mortalidad relacionada al procedimiento; 102 complicaciones en 97 casos: las complicaciones grado 4 (aquellas que produjeron cambio permanente en la condición del paciente o fueron consideradas como amenaza a la vida) se presentaron en 25 pacientes: 8 con arritmia, 1 perforación, 4 cirugías urgentes, 1 readmisión por aspiración durante el caso que requirió intubación y un caso de trombocitopenia-trombosis inducida por heparina. Complicaciones grado 3 (aquellas que pueden ser mortales si  no son tratadas, requieren administración de medicamentos o traslado a area de cuidados intensivos para monitoreo) se presentaron en 20 casos, predominando arritmia en 7, bradicardia en 3, disminución de pulso requiriendo heparina en 3, tamponade requiriendo pericardiocentesis en uno, somnolencia que requirió naloxona en uno, 2 reacciones a protamina y un pseudoaneurisma aórtico. Sumando ambas da un 3.8 % de complicaciones con importancia clínica.

Los factores asociados son atribuidos a supervisión insuficiente de personal menos experimentado. Los índices de complicaciones para el cceso vascular fué de 3.7 % y para la sedación de 1.2 %. Una paciente avisó de su embarazo después del cateterismo, sin consecuencias para el bebé; ésto llevo a efectuar prueba de embarazo en las mujeres con menstruación activa.

José Antonio Quibrera Matienzo

Cardiología Pediátrica

NUEVA HERRAMIENTA DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA PEDIÁTRICA Y CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS.

06. enero 2011 · 1 comment · Categories: Cateterismo de Intervención, General · Tags:

El 26 de noviembre del 2010, la Sociedad Española de Cardiología Pediátrica y Cardiopatías Congénitas (SECPCC) presentó la herramienta CARDIOPED; es un sistema que ayuda a gestionar la información y  facilita la labor del personal en los Servicios de Cardiología pediátrica y de Cardiopatías congénitas; es propiedad la SECPCC, la cual cede libremente los derechos de uso a los hospitales que deseen utilizarlo.

Estoy por descargar el archivo en la computadora del servicio del Hospital Pediátrico de Sinaloa y luego les daré mis primeras impresiones; pero más allá de este inmenso regalo que hacen los colegas de España, es de inminente urgencia que se concreten los proyectos de regionalización en la atención del niño con cardiopatía en México y que iniciemos el registro de procedimientos, tanto de cateterismo como quirúrgicos, a nivel nacional y latinoamericano. Sólo así tendremos elementos para la realización de estudios prospectivos y colaborativos multi institucionales que nos acerquen paulatinamente a la evidencia firme para beneficio de todos.

Nuestros colegas “adultólogos” (como los llamo de cariño, respetuosamente) ya han iniciado el registro en la red de sus procedimientos de cateterismo; en una semana de registro completaron 100 casos, lo cual hace ver el potencial enorme e impacto que este esfuerzo lidereado por la Sociedad de Cardiología Intervencionista de méxico (SOCIME) en voz del Dr. Manuel Odín de los Rios tendrá en el futuro cercano. Esta misma Sociedad puede ser el vínculo para trabajar los consensos necesarios que hacen falta en cardiología pediátrica e integrar una red inicial.

José Antonio Quibrera Matienzo

Cardiología Pediátrica

P.D. !Saludos a la Dra. Ana María Rodríguez Lopez Domingo, que nos ha comunicado su integración inicial al Hospital Gregorio Marañón!

SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO DE LOS STENTS EN ARTERIAS PULMONARES.

08. diciembre 2010 · Write a comment · Categories: Cateterismo de Intervención · Tags:

El grupo del Hospital de niños de texas, liderado por el Dr. Charles Mullins publica en el Catheterization and Cardiovascular Interventions del 2010 el seguimiento a largo plazo del grupo inicial de pacientes que formaron parte del estudio para lograr la aplicación de los stent en las ramas pulmonares de 1989 a 1992. los resultados muestran la efectividad de las mallas en liberar la obstrucción congénita o post operatoria disminuyendo el gradiente y la presión del ventrículo derecho a largo plazo, con posibilidad de ser redilatados e caso necesario. La obstrucción de vasos pulmonares al colocar el stent es un riesgo, mismo que se presentó parcialmente en 13/27 y con oclusión total en 5/27, si bien la presión del VD permanece baja y los pacientes asintomáticos.

En la actualidad el Stent es un recurso valioso para el manejo de obstrucción en las arterias pulmonares y este estudio viene a mostrar que su efectividad se mantiene a largo plazo.Para leerse tambien el comentario editorial del Dr. Latson de Cleveland.

José Antonio Quibrera Matienzo.

Cardiología Pediátrica

DILATACIÓN VALVULAR AÓRTICA NEONATAL – VALOR PREDICTIVO DE LOS INDICES DE RIESGO DISPONIBLES PARA LA TOMA DE DECISIÓN TERAPÉUTICA.

06. diciembre 2010 · Write a comment · Categories: Cateterismo de Intervención, Cirugía en Cardiopatía Congénita · Tags: ,

La estenosis valvular aórtica crítica del recién nacido continúa siendo un problema de decisión terapéutica. Considerada como parte del continuum en el espectro de la hipoplasia ventricular izquierda, la evaluación de cada caso implica decidir el tipo de circulación futura: uni o biventricular. La dilatación con globo en esta patología da resultados similares a la valvotomía quirúrgica, Las escalas de riesgo de Rhodes, Colan y la herramienta para calcular sobrevida para corrección univentricular son los métodos con los que actualmente evaluamos a estos pacientes y decidimos si puede ofrecerse la plastía valvular o bien la intervención de Norwood.

En este reeporte publicado en Catheterization an Cardiovascular Interventions del 2010, el grupo de la Universidad de Mucich evalúa una serie de 28 pacientes con Estenosis valvular aórtica neonatal con estas tres herramientas y los comparan entre si y con los criterios propios empleados en la serie. Los resultados son de sumo interés dado que muestran que estos índices tienden a favorecer la corrección univentricular y que presentan discordancia por lo mebnos en una quinta parte de los casos para los resultados que se obtuvieron. Es importante hacer notar que la base de estas escalas de riesgo son datos obtenidos al ecocardiograma y que pequeños errores de medición se magnifican en el momento de hacer los cálculos.

Nuevamente, tratando de aplicar la Medicina Basada en Evidencia, este problema requiere de estudio prospectivo multicéntrico aleatorizado dado que nuestras decisiones siguen tomándose en base a experiencia y habilidad personales.

José Antonio Quibrera Matienzo

Cardiología Pediátrica

CIERRE DE DEFECTO SEPTAL AURICULAR CON DISPOSITIVOS BIODEGRADABLES.

30. noviembre 2010 · 1 comment · Categories: Cateterismo de Intervención · Tags:

La elección del dispositivo para efectuar el cierre percutáneo del defecto septal auricular depende de la preferencia y experiencia personales del operador al no existir ensayos clínicos aleatorizados que ofrezcan evidencia. El más ampliamente usado es el Amplatzer por la facilidad para su implante y alta efectividad. Aun queda pendiente el seguimiento a largo plazo dado sus características metálicas y alto perfil. El Cardioseal/Starflex ha mostrado problemas de embolización tardía, dislocación y trombosis.

En números del 2010 del Catheterization and Cardiovascular Interventions se han publicado dos artículos relacionados a dispositivos biodegradables diseñados para el cierre de la comunicación interauricular. El primero del grupo de Grecia comandado por Sideris nos ofrece el resultado del implante del parche trans cateterismo para el cierre de CIA creadas en cerdos, con seguimiento a 4 meses. Elaborado con poliuretano, este dispositivo se coloca y libera inmediatamente requiriendo soporte de un globo de látex inflado; su inconveniente es la necesidad de sujetarlo con sutura que quedan fijas a la ingle por 48 horas. Muestra oclusión en 9/10 casos con endotelización completa, no trombogenicidad y reabsorción casi completa en los estudios de autopsia. En miras de su aplicación clínica para defectos pequeños.

El segundo reporte del grupo de Toronto muestra la aplicación clínica del dispositivo BioSTAR fabricado con brazos de acero, soporte de nitinol y dos discos de colágeno acelular porcino que es reabsorbible en los 6 meses posteriores a su mplante. Tiene éxito inmediato en defectos septales menores de 16 mm en 9/10 que se mantiene a los 6 meses. Se compara la experiencia con 10 niños con CIA ocluida con Amplatzer, resultando con mayor tiempo de fluoroscopía y necesidad de acceso con camisa 11F. Al reabsorberse el colágeno queda solo el esqueleto metálico lo que lleva a menor efecto trombogénico, menor erosió futira y se preserva la posibilidad de acceso trans septal en caso de arritmias que requirieran de ello. El editorial de este reporte menciona sólo algunas consideraciones metodológicas y enfatiza el gran avance que este tipo de dispositivos representan para el cierre de estos defectos con la tendencia a evitar el cuerpo extraño intra cardíaco de efectoas aun no conocidos.

José Antonio Quibrera Matienzo

Cardiología Pediátrica

CONDUCTO ARTERIOSO: CIERRE POR CATETERISMO – DISPOSITIVOS DISPONIBLES.

25. noviembre 2010 · 3 comments · Categories: Cateterismo de Intervención · Tags: ,

El conducto arterioso era considerado una lesión simple hasta antes de que iniciara su cierre por cateterismo. Fuí testigo en 1990 de la aplicación del dispositivo de Rashkind en algunos casos en Boston y mucho se ha escrito desde la experiencia de Portsman. En esta ocasión la discusión versa sobre cual dispositivo es mejor, considerando que el dispositivo ideal  debe cumplir con varias características: a) ser lo sificientemente flexible para adaptarse a la anatomía variable del conducto, b) lograr la oclusión total en el 100 % o un porcentaje cercano, y c) poder liberarse a través de una camisa de bajo perfil, es decir, 4F.

Dos estudios publicados en Catheterization and Cardiovascular Interventions de 2010, uno prospectivo multi institucional de 13 centros y otro retrospectivo estadounidense e iraní, con diferencia metodológica importante, comparan oclusores (espirales de oclusión con o sin sistema Flipper de liberación, Amplatzer para conducto arterioso, sistema Nitt oclude) tratando de establecer qué oclusor es mejor. Ambos confirman lo que se sabía o intuía desde años atrás y me inclino a la guía que ofrece el estudio multi institucional: conductos menors a 3 mm en su diámetro mínimo, la espiral de oclusión es suficiente con alto porcentaje de oclusión inmediata y tardía y menor costo (conclusión que aprendí con Ramón Bermudez Cañete y Nacho Herráiz en su serie publicada en el 93); conductos con diámetro mayor a 3 mm, el Amplatzer muestra mejores resultados que el Nitt oclude. Un factor adicional a considerar es la curva de aprendizaje en cada centro como lo muestra el artículo del Annals of Pediatric Cardiology del 2010 proveniente de la India. La editorial que escribe Charles Mullins en ese mismo número hace énfasis en las diferencias entre ambos estudios que son anteriores a la aplicación del oclusor Amplatzer de conducto II, cuya aplicación inicia en Europa en 2008.

Para todos los fans de este último agregamos el que parece ser el primer reporte de falla atribuible al propio dispositivo, publicado meses después en la misma revista, atribuido a que el disco aórtico de retención se dobla inesperadamente en las primeras 24 horas posteriores a su correcta colocación.

En términos generales, el conducto perdió la guerra desde que Gross lo ligó en el 38, pero para los cardiólogos ha sido un poco mas batalloso ganarle.

José Antonio Quibrera Matienzo

Cardiología Pediátrica

HISTORIA NATURAL Y TRATAMIENTO DE LA ESTENOSIS VALVULAR PULMONAR.

23. noviembre 2010 · Write a comment · Categories: Cateterismo de Intervención, El Pediatra y la Cardiología · Tags: ,

Siempre es bueno volver a leer sobre un tema en el que creemos que casi todo está dicho. El Up to Date del 2007 ofrece esta revisión de la literatura pertinente sobre el tema, revisando las guías de tratamiento de la American Heart Association y las gías europeas al respecto.

La historia natural va relacionada a la gravedad de la obstrucción evaluada ésta mediante el gradiente pico al ecocardiograma bidimensional; clasificada como leve con gradiente < 30 mm Hg, moderada entre 31 a 60 mm Hg y grave con valor arriba de 60 mm Hg. Si bien la estenosis leve y moderada tienen una sibrevida similar a la de la población general, pueden presentarse síntomas lo que indica el tratamiento en los casos moderados.Las series quirúrgicas reportan resultados satisfactorios aunque se puede presentar re estenosis sobre todo en casos graves con gradiente alto. El tratamiento de elección es la dilatación valvular con globo cuyo seguimiento a largo plazo aún está por verse dado que el procedimiento inicia en 1982.

Cabe recordar que el primer reporte de tratamiento exitoso por cateterismo en esta patología es publicado por Rubio Alvarez y Limón Lason de Instituto Nacional de Cardiología quienes emplean un ingenioso catéter con una sierra en su medio para cortar la válvula de manera radiada y liberar la obstrucción.

El procedmiento por cateterismo es relatvamente sencillo, de bajo riesgo; la presentación neonatal es diferente, con cianosis y que puede requerir apoyo con prostaglandinas, técnicamente mas complicado pero acequible, y puede realizarse en menores de 3 kg con buenos resultados tal y como lo muestra el reporte del grupo de Toronto publicado en Catheterization and Cardiovascular intervention del 2009.

Anexamos video con la angiografía y dilatación con globo de la válvula pulmonar estenótica. Estenosis valvular pulmonar – dilatación con globo

José Antonio Quibrera Matienzo

Cardiología Pediátrica

RESULTADOS INMEDIATOS, INTERMEDIOS Y A LARGO PLAZO EN LA COLOCACIÓN DE STENT EN COARTACIÓN AÓRTICA. ESTUDIO MULTICÉNTRICO.

18. noviembre 2010 · Write a comment · Categories: Cardiología Pediátrica y MBE, Cateterismo de Intervención · Tags: ,

Nuevamente observamos como sólo la colaboración multi institucional nos irá acercando más a la mejor evidencia científica disponible en cada patología de nuestra especialidad. Estamos inmersos en situaciones donde la diversidad de opciones terapéuticas obliga a no simplificar los resultados, sobre todo al proponer algún tipo de procedimiento intervencionista en niños o adolescentes. Decir que un stent o un dispositivo intra cardíaco soluciona por completo la enfermedad congénita a tratar me parece aventurado.

El artículo publicado en el Catheterization and Cardiovascular Intervention del 2010 por Holzr y Qureshi entre otros, analiza el seguimiento a corto, mediano y largo plazo del implante de mallas metálicas expandibles en la coartación aórtica. Si bien de la población original de 302 pacientes se vió reducida para el seguimiento intermedio (3 meses) a 124 de 283 y a largo plazo (mas de 18 meses) sólo 43 de 221 tuvieron estudios de imagen para ello. Como es comentado por los autores, ésto puede dar un sesgo en los resultados, dado que sólo los pacientes con dificultades pudieron haber sido remitidos para estudio de imagen. Aún así, los resultados son interesantes dado que el éxito inicial (gradiente menor a 20 mm Hg) de 95% se reduce a 86% en período intermedio y a 77 % a largo plazo. Un porcentaje no despreciable (32%) continúan tomando tratamiento antihipertensivo. Las complicaciones como aneurismas o laceraciones de la pared aórtica fueron similares a las reportadas en series quirúrgicas. Aun queda por definir el efecto del stent durante el ejercicio.

Y vuelvo a preguntar: ¿y nosotros para cuando?

José Antonio Quibrera Matienzo

Cardiología Pediátrica

« Older articles
Newer articles »