Breve revisión publicada en Indian Journal of Pediatrics 2011 en la que, sin hacer mayor énfasis en sus mecanismos de producción, se revisa el abordaje práctico que el médico pediatra debe llevar a cabo en las alteraciones del ritmo cardíaco en los niños. Clasificadas inicialmente en bradiarritmias o taquiarrtmias se presenta el análisis del trazo electrocardiográfico secuencial, con los diferentes aspectos de frecuencia, ritmo regular o irregular, presencia y alteraciones de onda P y su relación con el QRS, así como la duración y morfología de ´ste último, permite en pocos minutos llegar a consideraciones de etiología y consecuente manejo (supraventricular vs ventricular)

En su parte final se efectúan consideraciones sobre el paro cardíaco tanto el´ctrico como  mecánico y se hacen referencia a los diferentes tipos de actividad eléctrica que es posible encontrar en esta situación.

A propósito de las arritmias, el ECG es la herramienta fundamental para su correcto diagnóstico; el electrocardiógrafo no va a dar la información que le solicitemos, así que hay que deshacernos de cartabones tales como que la tira de ritmo siempre es en DII; la tira de ritmo se obtendrá de la derivación en donde sea más clara la relación de P con QRS, y hay que convencer al residente o técnico de tomar los trazos a doble velocidad o doble sensibilidad cuando sea necesdario.

José Antonio Quibrera Matienzo

Cardiología Pediátrica

Abarcando pacientes de 7 instituciones con información obtenida en la red pediátrica, este reporte analiza factores independientes relacionados al desarrollo de arritmias en el paciente operado bajo el principio de Fontan; publicado en el Journal of the American College of Cardiology 2010, reune 520 pacientes con información completa d los últimos 3 años que incluye cuestionario para evaluar el estado funcional, ecocardiograma, electrocardiograma, prueba de sfuerzo y revisión de su historia médica.

La pevalencia de arritmias fué de 9.6% (50 de 520), 78 % de ellos con reentrada auricular. Para este tipo de arritmia, su risgo es mayor en los 2 primeros años postopertorios, disminuye e los 4 a 6 años posteriores y vuelve a incrementarse de manera tardía. Pacientes operados a mayor edad la presentaron con mas frecuencia aunque ésto puede explicarse por ser ellos los de mayor tiempo de seguimiento. El ritmo predominante al ECG en reposo fué un factor independiente para reentrada auricular, siendi más frecuente en aquellos con marcapaso. La evaluación por cuestionario del estado funcional físico tuvo importancia como factor independiente a edad para la presencia de arritmias. No hubi relación con el tipo anatómico ventricular, enteriopatía perdedora de proteínas ni la función cardíaca. El tipo de conexión aurículo – pulmonar tuvo mayormente aritmias que las técnicas de tunel lateral o extracardíaco, sin diferencias entre éstos últimos dos. En los pacientes con marcapaso (68) se encontró, como era esperado, relación con asa L ventricular.

La taquicardia ventricular se presentó en 3.5 % del grupo y, dada su poca frecuencia, no fué posible determinar factores de riesgo asociados.

Nuevamente, las bases de datos inter-institucionales son fundamentales para efectuar estudios colaborativos que nos acerquen a conclusiones veraces. Y nosotros, para cuando?

José Antonio Quibrera Matienzo

Cardiología Pediátrica

Los criterios de Sokolow primero y luego los de Park y Guntherot me fueron enseñados como herramienta útil en la detección de la hipertrofia ventricular izquierda. Aún conservo las hojas que empleábamos para aplicarlos en la interpretación de los trazos de ECG cuando era residente. En mi práctica diaria hospitalaria y privada sigo empleando el ECG como elemento útil en la evaluación del niño con cardiopatía y aún me atrevo a  presumir hipertrofia ventricular izquierda y orientarme en ese sentido.

El reporte de los grupos de cardiología y nefrología del hospital Guy y Santo Tomás de Niños en Londres publicado en los Archives of Disease in Childhood del 2010 nos ofrecen sus resultados comparativos aplicando el ECG y el Ecocardiograma (considerado como método más confiable) en la detección de hipertrofia ventricular izquierda en pacientes con insuficiencia renal crónica. Usan 2 métodos electrocardiográficos diferentes y los comparan con la obtención de la masa ventricular izquierda al eco M usando la ecuación de Devereux referida a tres diferentes métodos: a la talla, al peso en Kg y a la superficie corporal.

En sus resultados sólo el criterio del voltaje de la onda R en diferentes  derivaciones tomando en cuenta valores máximos tuvo la mayor sensibilidad y especificidad. Aún con la alta prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda (mayor a 55%) al eco, los resultados de baja sensibilidad y bajo valor predictivo negativo son una derrota para el ECG como método diagnóstico de hipertrofia ventricular izquierda en esta población. Como bien lo establecen los autores, este resultado NO es extrapolable a situaciones como la cardiomiopatía hipertrófica donde el ECG ha mostrado ser útil para su tamizaje previo a la práctica deportiva.

José Antonio Quibrera Matienzo

Cardiología Pediátrica 

Publicada en el Annals of Pediatric Cardiology 2010, este artículo ofrece la revisión e conceptos básicos para el personal de terapia intensiva que tengan contacto con generadores y electrodos de marcapaso en el niño post operado de corazón. Desde la capacidad disgnóstica al poder registrar e electrograma atrial que clarifica la acrividad auricular en casos de taquicardia sinusal, ectópica de la unión AV o por reentrada, la posibilidad terapéutica mediante estimulación a mayor velocidad que la taquicardia auricular (sea flutter o por reentrada de la unión) o manteniendo la sincronía aurículo ventricular en casos de JET; se menciona la estimulación biventricular para evitar contracción asincrónica, y se ejemplifican los diferentes tipos de guía y modalidades de estimulación que pueden emplearse en este contexto.

José Antonio Quibrera Matienzo

Cardiología Pdiátrica

Nos hacen llegar este artículo que es publicado en 2008 en Europace y habla sobre las características clínicas de la taquicardia supraventricular en recién nacido y lactante, propiniendo un esquema de tratamiento secuencial inicial, basado en la respuesta clínica y en la inducibilidad de la taquicardia a la estimulación transesfofágica.  La mitad de estos problemas desaparece en el primer año de vida y su recurrencia clínica sólo se presentó en 2 a los 48 meses y en ninguno a los 3 años de seguimiento, anque siguió siendo inducible en 13 de los 55 originales.

Los autores proponen usar la estimulación TE para determinar el mejor tratamiento en la fase ahuda, aunque esto lleva a prolongar la estancia hospitalaria hasta por 23+- 10 días. La efectividad de amiodarona sola fué baja para los caso que llegaron a necesitarla por lo que podría obviarse y pasar a amiodarona con propranolol.

En lo personal, el tratamiento de estos bebés está basado en la recurrencia clínica de la taquicardia y sus consecuencias durante estos eventos. Es poco frecuente que la TSV reciprocante se comporte de manera agresiva provocando insuficiencia cardíaca durante sus recurrencias, por lo que no hemos llegado a necesitar de la combinación farmacológica. El valor de la indicibilidad al estudio TE no necesariamente traduce significado clínico relevante.

José Antonio Quibrera Matienzo

Cardiología Pediátrica

Anexo el resúmen tal y como se me hizo llegar:

Objetivo: Evaluar el pronóstico a largo plazo en neonatos y lactantes con TSV.

Analizar el desarrollo de las características electrofisiológicas  de los circuitos de reentrada.

Identificar los factores predictivos en cuanto a su desaparición en los primeros 3 años de vida.

Evaluar la efectividad de una guía terapéutica electrofisiológica en la recurrencia de la TSV.

Protocolo de tratamiento (si no respondía a un paso pasa al siguiente).

1)    Propafenona 10 mg/K/día, e incrementar la dosis de 5 en 5 mg hasta 20.

2)    Flecainamida 3 mg/K/día, e incrementar la dosis de 1 mg en 1  mg hasta 5.

3)    Flecainamida más propranolol con la dosis de la primera más baja, y la segunda a  1 mg/k/día, e incrementar de uno en uno hasta 3 mg.

4)    Amiodarona dosis de carga de 7 días 10 a 25 mg/K/día, empezando con 10 mg/K/día e incremento de 5 hasta 25.

5)    Amiodarona más propranolol.

6)    Amiodarona más flecainida más propranolol.

La estimulación eléctrica atrial transesofágica fue usada para evaluar la respuesta al tratamiento y la evolución de la TSV.

Se revisaron 37 masculinos y 18 femeninos, media de edad de presentación de la taquicardia 19.6 días (1 a 145 días). Media de edad a la admisión 33.3 días. En la evaluación inicial 30.9 % tenían insuficiencia cardiaca (IC), 52.7 % electrocardiograma con preexitación ventricular.

Tratamiento médico (inicial): 33 % el tratamiento con propafenona fue exitoso; de los 37 restantes 21 % respondieron a la flecainida, de los 29 no respondieron y se trataron con flecainida más propranolol y fue útil en 45 %, 16 no respondieron y requirieron amiodarona y solo respondieron el 12 %, el resto se trató con amiodarona y propranolol y fue útil en 17 %. Los 4 restantes pasaron al paso 6.

Seguimiento a los 12 meses: No Hubo recurrencias en casa. Después del periodo de lavado se presento recurrencia en 3.6 %, 45.5 % fueron inducida con estimulación, 50.9 %, no fueron inducidas a la estimulación  transesofágica.  La inducibilidad fue mayor en quienes tenían paso > 3 y fue significativo.

Revisión a los 24 meses. TSV se presento después de lavado del medicamento espontáneamente en 9.1 %, inducida en 77.3 %, no hubo inducibilidad en 13.6 %.

Seguimiento a los 36 meses. No hubo recurrencias en su domicilio. Después del periodo de lavado, recurrieron con estimulación 86.6 %, y no recurrieron a pesar de la inducibilidad en 13.4 %.

El único factor significativo de persistencia del circuito de reentrada después de una año de tratamiento fue refractariedad a antiarrítmicos clase 1C, solo o asociados con propranolol. La taquicardia tuvo mayor inducibilidad cuanto estaba en el paso  > 4.

La TSV en los neonatos o infantes pueden desaparecer durante el primer año de edad.

Solo muy pocos casos de TSV no inducidas en los primeros 3 años de vida pueden recurrir a largo plazo. Solo el uso de amiodarona sola o con otro antiarritmico, es el único factor predictivo de persistencia del circuito de reentrada en el primer años de edad.

Desde el artículo de Garson en el Journal of Pediatrics del 78, no había vuelto a leer un trabajo relacionado con la historia natural de esta arritmia tan frecuente y siempre considerada benigna. En esta ocasión, publicado en Pediatric Cardiology del 2010, el grupo de la Universidad de Kentucky se da a la tarea de revisar retrospectivamente los trazos y ecocardiogramas de pacientes con extrasistolia ventricular frecuente (más de 5 % en el Holter de 24 horas), su tratamiento y evolución. En 28 casos analizados, solo 4 tuvieron función ventricular izquierda alterada (aquí es donde hay problemas dado que sólo usaron la fracción de acortamiento para ello), con síntomas como síncope calificado como vasogénico, dolor torácico y mareo que responden a tratamiento o desaparecen sin guardar relación con la extrasistolia. De los 4 casos descritos, se documenta mejoría de la fracción de acortamiento al disminuir o desaparecer la arritmia. Los medicamentos que tuvieron efecto benéfico se mencionan solo flecainida y atenolol. El resto de la población presentó resolución espontánea de la arritmia o disminución en su frecuencia.

¿Es posible que la extrasistolia ventricular frecuente produzca contracción disincrónica que lleve a deterioro de la función? Parece razonable. A evaluarse con índices ecocardiográficos de mayor valor (rendimiento miocárdico). ¿Es necesario tratamiento médico en estos casos? Creo que coincidimos que sí. ¿Son necesarios procedimientos de ablación? Hasta el momento todo indica que no.

José Antonio Quibrera Matienzo

Cardiología Pediátrica

El Dr. William Evans no solo tiene interés en divulgar la historia de la Cardiología Pediátrica; en esta ocasión nos presenta la metodología que puede seguir el médico no familiarizado con trazos electrocardiográficos para obtener su interpetación adecuada. Publicado en 2010 en el Clinical Pediatrics propone iniciar el análisis con a) determinar la frecuencia y el ritmo b) evaluar los inervalos PR, QRS y QTc, c) evaluar el eje frontal del complejo QRS y de la onda P y, finalmente d) determinar si hay hipertrofia de ventrículo derecho o izquierdo. Siguiendo estos sencillos pasos en orden, el enigmático y aborrecible ECG se convierte en una herramienta de suma utilidad en la evaluación de nuestros niños con trastornos del ritmo o cardiopatía congénita.

Mañana inicia la décima edición del Curso Taller de Cardiopatías como parte de la actividad previa de las Jornadas del Hospital Pediátrico de Sinaloa. En esta ocasión contaré con la ayuda de mi amiga y colega la Dra. Julieta González Palacios del Centenario Hospital Miguel Hidalgo en la ciudad de Aguascalientes. Como parte del temario incluiré este artíciulo del Dr. Evans y les anexo la presentación que empleamos en el taller de arritmias, con una secuencia similar.

José Antonio Quibrera Matienzo

Cardiología Pediátrica

Con una frecuencia de 1:2500 a 10,000 en la población general, el síndrome de QT largo se piensa puede ser causa de muerte súbita de 3,000 a 4,000 niños en la unión americana anualmente. Esta revisión del Up to Date del 2007 nos brinda oportunidad de adentrarnos en la evidencia que explica las manifestaciones clínicas iniciales, sus criterios diagnósticos, los diferentes genotipos implicados (tipos 1 al 7), las variedades de presentación (con o sin sordera), los tipos de arritmia que se desencadenan (torsade du pojntes, bradicardia, bloqueo AV completo) y sus factores desencadenantes (ruido intenso, emoción, ejercicio), la influencia del genotipo en estos factores desencadenantes, la influencia del embarazo, edad y sexo en su presentacióny el QT largo adquirido.

es interesante la asociación del QT largo con el síndrome de muerte súbita infantil, que ha llevado a algunos a proponer el ECG como forma de tamizaje; sin embargo la baja incidencia de muerte súbita implica que el valor predictivo positivo de un ECG neonatal anormal es de solo 1.5 % (98.5 % de los estudios de tamizaje positivos serían falsos positivos). tambien debe considerarse el criterio utilizado para medir y calificar el intervalo QT en el neonato.

José Antonio Quibrera Matienzo

Cardiología Pediátrica

De interés en este artículo del Cardiology in the Young del 2009 es la propuesta de ser más agresivo en la evaluación y tratamiento de la pee exitación (Wolff Parkinson White) en pacientes asintomáticos dada la frecuencia de arritmias en el seguimiento, algunas de ellas potencialmente mortales. Esta entidad fué descrita en 1930 por Louis Wolff, Sir John Parkinson and Paul Dudley White (foto) en 11 pacientes que presentaban taquicardias. En el paciente sintomático es clara la utilidad de la ablación con radiofrecuencia o la crioablación; sin embargo no hay consenso en el paciente asintomático. En el estudio mencionado en esta revisió se propone efectuar estudio de electrofisiología que nos muestre al paciente con riesgo de arritmia importante para así proceder a su tratamiento. Sin embargo si ésto fuera aceptado implicaría dar tratamiento a todos los casos al someterlos a un estudio invasivo basal.

Se revisan tambien los avances en el tratamiento de la taquicardia ectópica de la unión no postoperatoria, el método de crio ablación para el manejo de vías accesorias para Hisianas de localización cercana a arterias coronarias, los problemas de arritmia de Brugada y síndrome de QT largo, implante de cardiovertores desfibriladores donde se han iudo resolviendo los problemas técnicos relacionados a fractura de las guías y mejor monitoreo al efectuarla en casa y sobre aspectos de la terapia de resincronización cardíaca con claros beneficios en aquellos pacientes con insuficiencia cardíaca y con ventrículo izquierdo sistémico o ventrículo único.

Para aquellos que no somos expertos en la electrofisilogía, es una lectura útil que condensa diversas experiencias y artículos importantes.

José Antonio Quibrera Matienzo

Cardiología Pediátrica

Efectuado en Holanda y plublicado en el Pediatric Cardiology del 2010, este estudio reporta una prevalencia de 17 % de eventos arítmicos en pacientes pediátricos con anomalía de Ebstein (16 de 93 pacientes), 15 de ellos con pre exitación con vía accesoria derecha, 9 de inicio neonatal. Dos pacientes fallecieron por eventos arrítmicos; 9 de 16 fueron sometidos a ablación con radiofrecuencia y 4 permanecían bajo tratamiento antiarrítmico.

A diferencia del adulto, las arritmias en los casos de ebstein en la niñez son menos frecuentes; en el adulto, las cobsecuencias de la dilatación progresiva de la aurícula derecha los hace desarrollar taquicardia ectópica auricular, fibrilación o flutter y prolongación del intervalo PR, además de la pre exitación. En terminos generales, la taquicardia supraventricular secundaria a vía accesoria debe tratar de resiolverse con ablación si es sintomática. Es de notarse que no hay evidencia clara sobre la mejor conducta en los casos asintomáticos.

Hoy los holandeses nos comparten su experiencia en el seguimiento de Ebstein y nos deleitaron con un futbol extraordinario que venció a Brasil 2 a 1 en la copa mundial de Sudáfrica. Salud por estos resultados. Grato volver a leer artículos de la Dra. María Rijlaarsdam, que dejó buenos recuerdos en la Ciudad de México.

José Antonio Quibrera Matienzo

Cardiología Pediátrica