Los resultados sugieren que el ECG puede ser considerado como herramienta válida para el tamizaje de estas enfermedades conforme los criterios de los servicios preventivos de Estados Unidos; los cálculos efectuados por los autores para entender como sus estimaciones pueden aplicarse al tamizaje con ECG muestran: 1. asumienso independencia de las tres enfermedades, la prevalencia estimada para el meta.análisis es de 188 por 100 mil. Al maximizar la exactitud el valor predictivo negativo alcanza el 100 % indicando un índice bajo de falsos negativos. Sin embargo, el valor predictivo positivo al usar el ECG para tamizaje a alguna de las 3 enfermedades es de 1%, indicando un índice muy alto de falsas alarmas (99% de los niños con un ECG positivo no tendrían enfermedad alguna). A la inversa, al maximizar la especificidad el valor predictivo negativo sigue alcanzando el 100% (no hay necesidad de nueva evaluación), pero el valor predictivo positivo es del 41 % (falsa alarma desciende a 59%). El análisis de sensibilidad empleando las cifras de prevalencia para cada entidad (cardiomiopatía hipertrófica de 40-50 por 100 mil, QT largo 200 por 100 mil y WPW 100-200 por 100 mil) ofrecen resultados más favorables para el yamizaje (mayor valor predictivo positivo, menor número de sujetos tamizados para detectar un caso, menor número de falsos positivos, pero mayor número de falsos negativos por 100,000 tamizados.

El estudio no muestra el impacto económico de este tamizaje para su adopción como política pública de salud al respecto.

Si añadimos al ECG la estrategia de la historia clínica con preguntas pre elaboradas orientadas a la detección de factores de riesgo en estas tres entidades, los resultados preventivos pueden ser mejores.

José Antonio Quibrera Matienzo

Cardiología Pediátrica

Si bien en nuestro hospital ya se han intervenido con éxito lactantes menores con patologías como conexión venosa pulmonar anómala, tetralogía de Fallot, defecto septal ventricular y tronco arterioso, el caso de Xitlali representaba un paso para el cual no creíamos estar preparados. Y sin embargo, intervenida por los Dres. Jesús Ramón Figueroa y Humberto Rodríguez Saldaña, con la anestesia del Dr. Luis Armando Córdova y la perfusión a cargo de la Enf. Mónica Urióstegui se intervino el día martes 27 de marzo. Los cuidados postoperatorios a cargo de todo el equipo de terapia intensiva (Dra. Vianey Melchor, Dr. Javier Martínez, Dr. Carlos Borrego Gaxiola y Dra. Cinthia Gabriela Torres) y los cuidados de los cinco turnos de enfermería; con cierre esternal a las 24 horas en la sala de terapia y extubada al día 4 postoperatorio, requirió apoyo de marcapaso por 3 días y sin complicaciones, ha sido dada de alta el día 13 de abril, con peso de 3.6 Kg, en ritmo sinusal, sin obstrucción en las vías de salida, buena función ventricular y sin evidencia de problema coronario.

Sabemos y asumimos que una golondrina no hace verano y que en la construcción del servicio clínico quirúrgico nos queda un largo camino para ofrecer resultados consistentes, pero este caso nos muestra que, priorizando y atendiendo con trabajo nuestras deficiencias es como llegaremos al éxito.

Vuelvo a decir: cirugía itinerante con visos de negocio oculto ? No.

Trabajo consistente y comprometido privilegiando la vida del niño, actualización académica con formación de recursos humanos y adquisición de infraestructura necesaria es el verdadero camino.

 José Antonio Quibrera Matienzo

Cardiología Pediátrica

Hoy leo la respuesta que él dió en un cuestionario que le hizo llegar la Sociedad Mexicana de Cirugía Cardiovascular y que aborda el tema anterior: a la pregunta “¿Qué recomendarían a las actuales generaciones de cirujanos cardiovasculares y a los que están en formación para optimizar la práctica de la especialidad y poder impulsar su desarrollo?”, el Dr. González Cerna responde:

“Que formen equipo de trabajo y que incluyan en él a todo el personal que pueda aportar positivamente soluciones a los problemas, principalmente a aquéllos que lo hagan de forma desinteresada y con la única prioridad de la vida de los pacientes; que todas las investigaciones y desarrollos técnicos sean criticados para evaluar realmente qué es lo que aportan en beneficio de la especialidad; que se conviertan en la cabeza del grupo; que presionen a las instituciones para conseguir los recursos materiales y personales para la atención de los pacientes; que aporten conocimientos al resto del equipo para su funcionamiento armónico y que analicen de vez en cuando sus experiencias y resultados para modificar lo que sea mejorable.”

Efectuando una breve síntesis de su actividad profesional, anotaremos que nace el 10 de abril de 1927, estudia la carrera de Medicina en la Universidad Nacional Autónoma de México de 1944 a 1950, presentando su examen profesional el 9 de septiembre de 1950. Acude como médico visitante y efectúa los cursos de orientación en pediatría, el curso universitario de pediatría y cirugía pediátrica de septiembre de 1950 a febrero de 1956. En marzo de ese mismo año inicia su formación en cirugía cardiovascular en la Universidad de Minnesota en Minneapolis, con una duración de 2 años.

Se integra al cuerpo médico del Hospital Infantil de México Federico Gómez y realiza las primeras cirugías cardiovasculares cerradas en diciembre de1958: cierre del conducto arterioso y derivación espleno renal. En 1959 realiza la primera corrección de un anillo vascular y la primera cirugía de fístula sistémico pulmonar tipo Blalock Taussig. En 1960 efectúa la primera aortoplastía para coartación de la aorta. En 1961 contribuye en la instalación del primer laboratorio de cateterismo cardíaco y de la sala de operaciones de Cirugía Cardiovascular. Inicia el programa de cirugía experimental con circulación extracorpórea en perros. En 1962 efectúa el primer cierre del defecto septal auricular con circulación extracorpórea.

De 1962 a 1965 realiza múltiples correcciones de anomalías intracardíacas comunes como CIA, CIV, estenosis pulmonar o aórtica, etcétera. Participa en los primeros trasplantes renales en niños en el HIM que inician en 1967. De 1965 a 1970 desarrolla la cirugía correctiva de cardiopatías más complejas como tetralogía de Fallot, canal atrioventricular y conexión venosa pulmonar anómala. Efectúa la primera cirugía con hipotermia profunda y paro circulatorio en 1971, técnica que se sigue aplicando hasta la fecha. En la década de los años 70 y 80 este avance permite la corrección de malformaciones congénitas graves como transposición de grandes vasos, tronco arterioso, atresia tricuspídea, atresia pulmonar, con énfasis en la cirugía de lactantes y recién nacidos.

Para el año de 1995 el Dr. González Cerna había llevado a cabo 6,000 intervenciones quirúrgicas para corrección o paliación de anomalías cardiacas o vasculares.

Disticiones académicas cuenta 7 en total, incluyendo la mención honorífica en su examen profesional, premios Nestlé de Pediatría, Medalla Federico Gómez de la Asociación de Médicos del HIM, y el premio Eduardo Liceaga del Consejo de Salubridad Nacional.

Cuenta con más de 40 publicaciones e innumerables participaciones como ponente, profesor o conferencista en distintos congresos nacionales e internacionales. Destaca su publicación sobre enfermedad de Takayasu, considerada  muy relevante en el Year Book de Pediatría de la Academia Americana de la especialidad.

Durante su actividad profesional fué miembro de once asociaciones o sociedades nacionales y cuatro internacionales, incluyendo la Society of Thoracic Surgeons y el American College of Súrgeons.

Actualmente se encuentra retirado de la actividad profesional con residencia en la ciudad de Mazatlán, Sinaloa.

Sin duda, el Dr. Juan Luis González Cerna ha sido ejemplo personal y maestro mío y de muchos otros. La deuda que nuestra especialidad tiene con él es histórica. Y como él mismo lo respondió como un consejo de vida, fué cabeza de grupo que trabajó, criticó, mejoró lo que era posible y presionó para lograr excelencia en la atención del niño con cardiopatía, y lo hizo de forma desinteresada y con la única prioridad de la vida de los pacientes.

Agradecimiento al Dr. Alejandro Bolio Cerdán, por la información vertida en esta reseña.

José Antonio Quibrera Matienzo

Cardiología Pediátrica

Los resultados y análisis establecen que la mortalidad de la fístula en el neonato es mayor que la registrada para corrección anatómica en transposición, ligeramente menor que la intervención correctiva de interrupción de arco aórtico y cercana a la del tronco arterioso; factores asociados a ello son el peso del paciente, el diagnóstico de atresia pulmonar con tabique intacto (probablemente por su asociación a circulación coronaria anormal por sinusoides), la prematurez por la presencia de resistencia vascular pulmonar aumentada y la necesidad de asistencia ventilatoria preoperatoria. Aún con las limitaciones propias de ser un trabajo retrospectivo que no puede analizar a detalle toda la información necesaria, hace énfasis en la necesidad de efectuar mayor investigación en este procedimiento.

José Antonio Quibrera Matienzo

Cardiología Pediátrica

Si bien es una población pequeña, la paliación con stent del conducto arterioso es una opción válida para casos de alto riesgo o con ramas pulmonares muy hipoplásicas donde el resultado quirúrgico pueda no ser óptimo o donde las experiencia operatoria sea limitada. Otros reportes de su uso posterior a trombosis de la fístula está reportado en Rev Esp Cardiol.2010; 63 :1212-3 – Vol.63 Núm 10

José Antonio Quibrera Matienzo

Cardiología Pediátrica

Estas estrategias son enumeradas en este reporte y comprenden:

1. la estandarización en metodologías para documentar y evaluar la epidemiología regional y global de las cardiopatías congénitas;

2. la implementación universal de bases de datos que permitan dar seguimiento al paciente con cardiopatía, considerando su geografía y límites temporales;

3. el establecimiento de estándares de calidad para los resultados del tratamiento empleado en el paciente con cardiopatía congénita en diferentes regiones del mundo;

4. la estandarización en el entrenamiento del cirujano cardiovascular conforme el nivel internacional;

5. la creación de sociedades con instituciones norte americanas o europeas, que sean solventadas por el gobierno para crear programas sustentables enfocados en el entrenamiento inicial del personal médico y paramédico;

6. el mantenimiento de programas de educación médica contínua;

7. enfatizar en esas asociaciones con instituciones estadounidenses o europeas un compromiso en el desarrollo y educación programada, en lugar de visitas esporádicas;

8. la crreación de sociedades entre instituciones norteamericanas que enfaticen el compromiso en el desarollo y educación programada, en lugar de visitas esporádicas;

9. la implementación de “investigación comparativa efectiva” para “definir qué intervenciones son efectivas en poblaciones específicas dado que su efecto puede ser diferente al considerar factores socio económicos y ambientales”, y

10. el desarrollo de estrategias que mejoren el acceso a servicios de salud y transporte para pacientes pediátricos con cardiopatía que viven en regiones remotas y con mínimo desarrollo.

Como puede observarse en estas directrices, la cirugía itinerante ha sido descartada como una estrategia que pudiera tener alguna utilidad. A que obedece entonces el programa federal en curso? Por qué no implementar lo expuesto en el trabajo del Dr. Juan Calderón que establece con claridad el desarrollo de centros de atención en el interior del país en vez de usar recursos para efectuar cirugías en hospitales privados y a un costo mayor?

José Antonio Quibrera Matienzo

Cardiología Pediátrica

La comparación entre la mortalidad en tetralogia de Fallot de Boston (correccion temprana) y Alabama (dos estadíos) es clara, asi como la descripción que se efectúa referente a los detalles quirúrgicos a considerar para una reparación exitosa.

Breve, conciso y sin mucha discusión. A propósito de la regionalización, para tomarse en cuenta sobre lo que hay que trabajar y no dilapidar recursos en programas privados de cirugía itinerante.

Dr. José Antonio Quibrera Matienzo

Cardiología Pediátrica

Como puede inferirse, obtener resultados favorables consistentes en el tratamiento del niño con cardiopatía requiere de un programa y trabajo constante, privilegiando el recurso humano que es el más valioso y difícil de obtener. El proyecto del Hospital Infantil de México requirió la concurrencia de dos personajes excepcionales, el Dr. Alfredo Vizcaíno Alarcón y del Dr. Juan Luis González Cerna, para situarlo donde está ahora.

Lo anterior viene a colación por el anuncio efectuado el 14 de febrero del programa “Para los niños de corazón” (veanse notas en la prensa nacional enlace uno y enlace 2) efectuado por la Secretaría de Salud, donde personal especialista del sector público efectuará intervenciones quirúrgicas en Hospitales del sector privado empleando recursos provenientes del seguro popular nueva generación pagando 85 mil pesos por cada caso. En dichos centros se van a operar los casos sencillos (asumo que son niños con conducto arterioso, patologías que requieran de cerclaje pulmonar, algunas coartaciones aórticas electivas, defectos de tabique interauricular e interventricular y tal vez tetralogía de Fallot), dejando los casos complejos en los tres Institutos Nacionales de Salud que ya se encargan de ellos (supongo que las urgencias neonatales seguirán ahí tambien). En una segunda fase se llevaría este mismo esquema a los centros de provincia que cuenten con la capacidad para estas intervenciones.

Suena interesante, pero vamos más al fondo:

Proyectos de atención en activo existen, dentro de la Secretaría de Salud o en instituciones estatales, (hasta donde yo tengo conocimiento y perdón si me falta alguno) en Hermosillo (Dr. Marco Antonio Manzo/Dr Anaya), Puebla (Dr. Maldonado/Dr Cabrera), Toluca (Dr Rodríguez), Tlaxcala (Dr. Hugo Cabrera), Aguascalientes (Dra. Julieta Gonzalez Palacios/Dr Federico), Pachuca (Dr. Medécigo), Villahermosa (Hospital del Niño, Dr Valdez), Veracruz (Dr Alonso) y Culiacán (Dr Quibrera/Morales Cuevas/Figueroa/Rodríguez) fuera de los mencionados en las notas de prensa anexas en las ciudades de México, Guadalajara y Monterrey. Dichos lugares tienen ya capacidad para resolver el 80 % de los problemas congénitos, como los que mencioné, incluso conexión anómala de venas pulmonares, Glenn bidireccional y tronco arterioso. Esos pueden ser los centros de referencia que son necesarios y que se mencionan en el abordaje de regionalización que propone el trabajo del Dr. Juan Calderón-Colmenero, ya comentado en este blog anteriormente.

La cirugía itinerante se ha llevado a cabo desde hace muchos años en diferentes ciudades y ha mostrado que no resuelve el problema; en Chiapas se llevó a cabo en 2004 ó 2005, un “maratón” de cirugías, sin tener continuidad, y sin resultados a largo plazo; a Sinaloa acudían esporádicamente a Mazatlán para intervenir algunos pacientes, lo mismo ha sucedido en Hermosillo y otras ciudades. Pero no es hasta que el recurso humano especializado llega a la localidad, cuando inicia verdaderamente un proyecto de atención con continuidad. Tan sólo del Hospital Infantil de México hemos egresado más de 60 cardiólogos pediatras distribuidos en el país. ¿Cuántos certificados?, la prensa dice que sólo 30, pero eso no invalida su presencia y potencial para participar en un proyecto nacional de atención.

¿Faltan cirujanos?   !Por supuesto!; dado lo compleja que es su labor, actualmente se les exige completen entrenamiento en pediatría (3 ó 4 años), cirugía pediátrica (3 años) y posteriormente 3 de cirugía cardiovascular SOLO en niños. Desconozco los requisitos si el aspirante proviene del área de cirugía torácica o cardiovascular de adultos, pero no debe diferir mucho. Tal cantidad de tiempo invertido en su formación hace que cualquier aspirante lo piense dos o tres veces antes de iniciar el camino. Tan sólo egresan 3 a 5 cirujanos cardiovasculares pediatras por año de los programas universitarios existentes, varios de ellos extranjeros que fueron enviados expresamente para ello y regresa a su patria. Opino que debieran revisarse estos requisitos de manera académica para suplir la demanda que existe en el área.

Volviendo al programa federal anunciado, los recursos a emplearse en Hospitales Privados son de 85 mil pesos por caso (el seguro popular paga aquí 93 mil), independiente de su diagnóstico cardiológico. Hay diferentes escalas empleadas para evaluar la complejidad quirúrgica correctiva de cada patología, pero, sin entrar en detalles, el costo de atención neto hospitalario de la ligadura y sección del conducto arterioso, del cerclaje pulmonar, y de la derivación cavo pulmonar bidireccional sin apoyo circulatorio (Glenn), que son los más sencillos, no supera los 20 a 30 mil pesos, y en las intervenciones de cierre de defectos septales auricular o ventricular el costo llega a 50 o 60 mil por el uso de circulaciín extracorpórea. En el medio privado los costos puede ser de 250 a 300 mil, como se hace notar, debido al sobreprecio de insumos y honorarios médicos a considerar. Dicho esto me pregunto si el objetivo de disminuir el tiempo de espera quirúrgico y dar atención pronta a los niños cuya cirugía está diferida, justifique el pagar mucho más por lo que cuesta menos.

Una última reflexión: ¿el equipo de especialistas del sector público que van a intervenir en el tratamiento de los niños lo hará con remuneración o de manera altruista? ¿Eso no genera un conflicto de intereses?

Dr. José Antonio Quibrera Matienzo

Cardiología Pediátrica

José Antonio Quibrera Matienzo

Cardiología Pediátrica

Es posible que las anomalías extracardíacas jueguen un rol importante en la mortalidad, y puede insinuarse una relación entre la presencia de cardiopatía con el parto pretérmino o la falta de crecimiento intrauterino, por factores genéticos o fisiológicos.

Publicado en Pediatrics 2011 para su lectura y análisis.

José Antonio Quibrera Matienzo

Cardiología Pediátrica