DEXMEDETOMIDINA EN EL RECIÉN NACIDO Y DURANTE EL CATETERISMO CARDÍACO.

04. abril 2013 · Write a comment · Categories: Cateterismo de Intervención, Cuidados Postoperatorios, Fármacos · Tags: , ,

dexmedetomidina   La sedación en el recién nacido y lactante menor durante el postoperatorio de cirugía cardíaca con necesidad de asistencia ventilatoria es un problema clínico diario. La dexmedetomidina tiene acción sedante, ansiolítica y  analgésica a través de su agonismo alfa dos adrenérgico en el locus coeruleus (que significa sitio azul), región anatómica en el tallo cerebral involucrada en la respuesta al pánico y al estrés, y tiene efectos limitados sobre la función respiratoria; es similar en estructura a la clonidina y sus efectos hemodinámicos en el recién nacido y lactante menor han sido poco documentados.

Este reporte del Pediatric Cardiology 2012 realizado en el centro hospitalario de la Universidad de Arkansas revisa los efectos hemodinámicos de este fármaco en 50 niños (recién nacidos y lactantes menores), 34 posterior a cirugía correctiva y 15 a trasplante cardíaco en un período de 11 meses. Si bien tiene limitaciones en su metodología (estudio retrospectivo, ausencia de protocolo de sedación basado en  escala de dolor o alerta, no evaluar objetivamente el gasto cardíaco y función ventricular) ofrece información valiosa en el entorno clínico sobre la poca afectación a las variables hemodinámicas en estas circunstancias.

Añado en esta entrada el artículo procedente de Turquía publicado en Pediatric Cardiology 2012 que muestra las posibles ventajas del uso de dexmedetomidina con bolo de inducción e infusión contínua posterior, durante cateterismo cardíaco; con metodología simple es un estudio ciego, su uso muestra sedación mas efectiva, menor número de bolos de propofol y sin alterar la hemodinámica a comparación del grupo control.

José Antonio Quibrera Matienzo

Cardiología Pediátrica

CRECIMIENTO DE RAMAS DE ARTERIA PULMONAR POSTERIOR A PALIACIÓN EN CARDIOPATÍAS DEPENDIENTES DE CONDUCTO.

20. marzo 2012 · Write a comment · Categories: Cardiología Neonatal, Cateterismo de Intervención · Tags: , , ,

El reporte de Santoro publicado en el Journal of the American College of Cardiology del 2009 resulta interesante a propósito del recién nacido con cardiopatía con flujo pulmonar dependiente del conducto arterioso en quien no es posible efectuar corrección biventricular temprana; estudiando dos grupos con edades y peso inicial similares, se procede a efectuar colocación de malla metálica abierta de alta flexibilidad con aleación cobalto-cromo en el conducto arterioso (45 pacientes) o fístula modificada de Blalock derecho desde el tronco braquiocefálico en 87 (con mortalidad de 0 y 3.5 % respectivamente). La angiografía fué el método de seguimiento y se efectuó en 13 del grupo stent y 14 en el grupo quirúrgico; se efectuó de manera ligeramente más temprana en el grupo del stent;  en ambos grupos hubo incremento significativo en el tamaño de las ramas pulmonares evaluados por índices dd Nakata y McGoon, pero el grupo de stent mostró crecimiento proporcional en ambas ramas, a diferencia del grupo quirúrgico que promovía la desproporción del mismo.

Si bien es una población pequeña, la paliación con stent del conducto arterioso es una opción válida para casos de alto riesgo o con ramas pulmonares muy hipoplásicas donde el resultado quirúrgico pueda no ser óptimo o donde las experiencia operatoria sea limitada. Otros reportes de su uso posterior a trombosis de la fístula está reportado en Rev Esp Cardiol.2010; 63 :1212-3 – Vol.63 Núm 10

José Antonio Quibrera Matienzo

Cardiología Pediátrica

 

USO DE PARÁMETROS BÁSICOS PARA VIGILANCIA DE EFECTOS HEMODINÁMICOS DE MIDAZOLAM Y KETAMINA VERSUS PROPOFOL DURANTE CATETERISMO CARDÍACO.

07. septiembre 2011 · 1 comment · Categories: Cateterismo de Intervención, General · Tags: ,

Recuerdo que durante mi entrenamiento en cateterismo en el Hospital Infantil de México usábamos una mezcla intramuscular de demerol, largactil y fenergan, calculados por kilogramo de peso y tomando en consideración si el paciente era portador de cardiopatía cianótica para la sedación del niño; de ser necesario durante el estudio se aplicaba una dosis de diazepam IV lo cual no estaba exento de complicaciones por depresión respiratoria. El advenimiento de benzodiacepinas con menor posibilidad de este efecto adverso (midazolam) vino a modificar este procedimiento anestésico. En este artículo prospectivo de Turquía publicado en 2008 en Cardiology in the Young, los autores utilizan dos protocolos para sedar al paciente en poblaciones similares en sexo, edad (promedio de 6 años), peso y tipo de patología subyacente, analizando por separado a los pacientes cianóticos, comparando midazolam y ketamina versus propofol IV, vigilando la presión arterial media, frecuencia cardíaca y saturación de oxígeno. Hay mucha “paja” en el manuscrito, sin embargo la metodología parece correcta y se demuestra los menores efectos hemodinámicos que ofrece la combinación de midazolam y ketamina para lo obtención de los datos hemodinámicos necesarios en el cateterismo y ofrece tambien menor afección secundaria de la oxemia en pacientes cianóticos.  Debemos recordar que la ketamina se encuentra contraindicada en menores de 3 meses y tiene efectos importantes en el menor de un año (hipersalivación, laringoespasmo, broncoespasmo, nausea y vómito).

José Antonio Quibrera Matienzo

Cardiología Pediátrica

CIRUGÍA PARA COMPLICACIONES DEL CIERRE TRANSCATETERISMO DEL DEFECTO SEPTAL AURICULAR; ESTUDIO MULTICÉNTRICO.

04. julio 2011 · Write a comment · Categories: Cateterismo de Intervención, Cirugía en Cardiopatía Congénita · Tags: ,

Cortesía del Dr. Saturnino Delgadillo del Cenro Médico de Occidente en Guadalajara, Jalisco, comentamos este reporte del European Journal of Cardio Thoracic Surgery 2010; en él se documntan 56 pacientes con complicaciones tempranas y tardías en el lapso de 10 años que requirieron medidas quirúrgicas, 39 de manera urgente temprana y 17 tardías, 4 de ellas con carácter urgente. Si bien al ser un estudio retrospectivo presenta múltiples inconvenientes que no permiten establecer factores de riesgo para la presentación de estas complicaciones, si permite dilucidar tres aspectos de importancia, como conclusión de los autores:

a) es necesario contar con respaldo quirúrgico disponible cuando se efectúa el cierre del defecto por cateterismo,

b) es necesario el seguimiento de por vida para pacienes cuyo defecto septal haya sido ocluido con dispositivos para detectar posibles complicaciones tardías asociadas, contrario a lo que sucede con aquellos tratados quirúrgicamente que son considerados curados y no rquieren de esta medida; y

c) dado que el trombo embolismo y la erosión tardía son complicaciones de los actuales dispositivos no ideales, la investigación hacia aquiellas opciones biodegradables pueden epresentar la alternativa para estos raros pero serios eventos.

La foto que ilustra esta entrada es la de un bello ecocardiograma tridimensional del Dr. Delgadillo, a quien felicitamos cordialmente.

José Antonio Quibrera Matienzo

Cardiología Pediátrica

EXPANSIÓN CON STENT DE FÍSTULAS CON GORETEX EN NIÑOS CON CARDIOPATÍA CONGÉNITA.

12. abril 2011 · 1 comment · Categories: Cateterismo de Intervención · Tags: ,

Publicado en Catheterization and Cardiovascular Interventions 2010, este reporte efectuado de manera conjunta por grupos de Su´dáfrica y Bélgica, dan cuenta de la posibilidad de éxito al colocar mallas metálicas expandibles (stent) en fístulas sistémico pulmonares efectuadas con injertos de Góretex (politetrafluoroetileno) disfuncionales como medida paliativa cuando no es recomendable efectuar cirugía correctiva, dilatándolas por arriba de su diámetro nominal. Esta experiencia inicial en 10 pacientes colocando 14 stents en 11 fístulas logra incrementar en 23% promedio el diámetro de las mismas.

A pesar de ser un estudio retrospectivo efectuado en diferentes períodos de tiempo, muestra que es posible sobredilatar el injerto de Goretex cuando éste presenta disfunción por estenosis. Usando catéteres de alta presión y stennt premontado sobre el globo es factible pensar que los resultados puedan ser consistentes con la debida selección de pacientes.

José Antonio Quibrera Matienzo

Cardiología Pediátrica

USO DE LOS OCLUSORES AMPLATZER “PLUG” I Y II EN ANOMALÍAS VASCULARES EN 50 PACIENTES CON CARDIOPATÍA CONGÉNITA.

14. marzo 2011 · Write a comment · Categories: Cateterismo de Intervención · Tags: ,

El Hospital de niños de Filadelfia ha sido catalogado como uno de los tres mejores centros de atención para niños con cardiopatía congénita; no nos extraña entonces que sean punta de lanza en el tratamiento de malformaciones vasculares congénitas o adquiridas en asociación a cardiopatía. Publicado en Catheterization and Cardiovascular Interventions 2010, presentan el uso de los oclusores tipo Amplatzer plug I y II en 50 pacientes desde agosto del 2004 a julio de 2009. La diversidad de estructuras ocluidas (2o conductos arteriosos, 14 colaterales venosas, 5 colaterales aorto pulmonares, 4 fístulas de tipo Blalock, 2 comunicaciones porto-sistémicas y 6 miscelaneas que incliuyeron fistulas arterio venosas pulmonares), aplicados desde lactantes menores, con oclusiuón del 100 % y con dos complicaciones mínimas.

No mucho más que decir, de acuerdo?

José Antonio Quibrera Matienzo

Cardiología Pediátrica

EXTRACCIÓN DE CUERPO EXTRAÑO INTRAVASCULAR.

12. marzo 2011 · Write a comment · Categories: Cateterismo de Intervención, General · Tags:

Ocasionalmente ocurre la complicación de objetos que, por accidente, quedan en estructuras vasculares durante maniobras para introducir o retirar catéteres en el paciente gravemente enfermo. Se documenta y estudia la posición del cuerpo extraño por métodos no invasivos y se procede a su extracción. El caso presentado es de hace unos años donde queda la guía utilizada en la colocación de catéter por vía femoral y es extraida mediante una canasta bajo control fluoroscópico.

Recordemos el artículo del Dr Sony del Instituto Nacional de Cardiología titulado “El corazón no es un basurero” donde daba cuenta de estos incidentes que, para fortuna, pueden solucionarse en la sala de hemodinamia.

José Antonio Quibrera Matienzo

Cardiología Pediátrica

 

 

COMPLICACIONES DEL CATETERISMO CARDÍACO EN CARDIOPATÍA CONGÉNITA.

24. enero 2011 · Write a comment · Categories: Cateterismo de Intervención · Tags:

Hablando de lo que más me gusta y antes de ir a disfrutar el trabajo y la compañía de buenos amigos (Julieta y Carlos, Felipe y Beatriz) que conforman el excelenre equipo de cardiólogos pediatras del Centenario Hospital Miguel Hidalgo en Aguascalientes, reviso este reporte del grupo de la Clínica Mayo publicado en Congenital Heart Disease del 2010 relacionado a las complicaciones del cateterismo cardíaco en pacientes con cardiopatía congénita.

Revisando un total de 903 casos en un período de 3 años, 51 % con fines diagnósticos, 43% de intervención y 6% para biopsia miocárdica, 30 % en menores de 18 años, registran las complicaciones graduándolas conforme su gravedad de acuerdo a lo propuesto por el grupo de Boston. No presentan mortalidad relacionada al procedimiento; 102 complicaciones en 97 casos: las complicaciones grado 4 (aquellas que produjeron cambio permanente en la condición del paciente o fueron consideradas como amenaza a la vida) se presentaron en 25 pacientes: 8 con arritmia, 1 perforación, 4 cirugías urgentes, 1 readmisión por aspiración durante el caso que requirió intubación y un caso de trombocitopenia-trombosis inducida por heparina. Complicaciones grado 3 (aquellas que pueden ser mortales si  no son tratadas, requieren administración de medicamentos o traslado a area de cuidados intensivos para monitoreo) se presentaron en 20 casos, predominando arritmia en 7, bradicardia en 3, disminución de pulso requiriendo heparina en 3, tamponade requiriendo pericardiocentesis en uno, somnolencia que requirió naloxona en uno, 2 reacciones a protamina y un pseudoaneurisma aórtico. Sumando ambas da un 3.8 % de complicaciones con importancia clínica.

Los factores asociados son atribuidos a supervisión insuficiente de personal menos experimentado. Los índices de complicaciones para el cceso vascular fué de 3.7 % y para la sedación de 1.2 %. Una paciente avisó de su embarazo después del cateterismo, sin consecuencias para el bebé; ésto llevo a efectuar prueba de embarazo en las mujeres con menstruación activa.

José Antonio Quibrera Matienzo

Cardiología Pediátrica

NUEVA HERRAMIENTA DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA PEDIÁTRICA Y CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS.

06. enero 2011 · 1 comment · Categories: Cateterismo de Intervención, General · Tags:

El 26 de noviembre del 2010, la Sociedad Española de Cardiología Pediátrica y Cardiopatías Congénitas (SECPCC) presentó la herramienta CARDIOPED; es un sistema que ayuda a gestionar la información y  facilita la labor del personal en los Servicios de Cardiología pediátrica y de Cardiopatías congénitas; es propiedad la SECPCC, la cual cede libremente los derechos de uso a los hospitales que deseen utilizarlo.

Estoy por descargar el archivo en la computadora del servicio del Hospital Pediátrico de Sinaloa y luego les daré mis primeras impresiones; pero más allá de este inmenso regalo que hacen los colegas de España, es de inminente urgencia que se concreten los proyectos de regionalización en la atención del niño con cardiopatía en México y que iniciemos el registro de procedimientos, tanto de cateterismo como quirúrgicos, a nivel nacional y latinoamericano. Sólo así tendremos elementos para la realización de estudios prospectivos y colaborativos multi institucionales que nos acerquen paulatinamente a la evidencia firme para beneficio de todos.

Nuestros colegas “adultólogos” (como los llamo de cariño, respetuosamente) ya han iniciado el registro en la red de sus procedimientos de cateterismo; en una semana de registro completaron 100 casos, lo cual hace ver el potencial enorme e impacto que este esfuerzo lidereado por la Sociedad de Cardiología Intervencionista de méxico (SOCIME) en voz del Dr. Manuel Odín de los Rios tendrá en el futuro cercano. Esta misma Sociedad puede ser el vínculo para trabajar los consensos necesarios que hacen falta en cardiología pediátrica e integrar una red inicial.

José Antonio Quibrera Matienzo

Cardiología Pediátrica

P.D. !Saludos a la Dra. Ana María Rodríguez Lopez Domingo, que nos ha comunicado su integración inicial al Hospital Gregorio Marañón!

CONDUCTO ARTERIOSO: CIERRE POR CATETERISMO – DISPOSITIVOS DISPONIBLES.

25. noviembre 2010 · 3 comments · Categories: Cateterismo de Intervención · Tags: ,

El conducto arterioso era considerado una lesión simple hasta antes de que iniciara su cierre por cateterismo. Fuí testigo en 1990 de la aplicación del dispositivo de Rashkind en algunos casos en Boston y mucho se ha escrito desde la experiencia de Portsman. En esta ocasión la discusión versa sobre cual dispositivo es mejor, considerando que el dispositivo ideal  debe cumplir con varias características: a) ser lo sificientemente flexible para adaptarse a la anatomía variable del conducto, b) lograr la oclusión total en el 100 % o un porcentaje cercano, y c) poder liberarse a través de una camisa de bajo perfil, es decir, 4F.

Dos estudios publicados en Catheterization and Cardiovascular Interventions de 2010, uno prospectivo multi institucional de 13 centros y otro retrospectivo estadounidense e iraní, con diferencia metodológica importante, comparan oclusores (espirales de oclusión con o sin sistema Flipper de liberación, Amplatzer para conducto arterioso, sistema Nitt oclude) tratando de establecer qué oclusor es mejor. Ambos confirman lo que se sabía o intuía desde años atrás y me inclino a la guía que ofrece el estudio multi institucional: conductos menors a 3 mm en su diámetro mínimo, la espiral de oclusión es suficiente con alto porcentaje de oclusión inmediata y tardía y menor costo (conclusión que aprendí con Ramón Bermudez Cañete y Nacho Herráiz en su serie publicada en el 93); conductos con diámetro mayor a 3 mm, el Amplatzer muestra mejores resultados que el Nitt oclude. Un factor adicional a considerar es la curva de aprendizaje en cada centro como lo muestra el artículo del Annals of Pediatric Cardiology del 2010 proveniente de la India. La editorial que escribe Charles Mullins en ese mismo número hace énfasis en las diferencias entre ambos estudios que son anteriores a la aplicación del oclusor Amplatzer de conducto II, cuya aplicación inicia en Europa en 2008.

Para todos los fans de este último agregamos el que parece ser el primer reporte de falla atribuible al propio dispositivo, publicado meses después en la misma revista, atribuido a que el disco aórtico de retención se dobla inesperadamente en las primeras 24 horas posteriores a su correcta colocación.

En términos generales, el conducto perdió la guerra desde que Gross lo ligó en el 38, pero para los cardiólogos ha sido un poco mas batalloso ganarle.

José Antonio Quibrera Matienzo

Cardiología Pediátrica

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