muerte-subitaLa detección de enfermedades cardíacas con potencial de provocar muerte súbita sigue siendo un problema clínico frecuente, sobre todo en aquellos adolescentes con actividad deportiva de competencia. Como lo establece en 2007 la guía de la American Heart Association para la evaluación previa a la participación deportiva, ” el propósito de este tamizaje es el de proveer a los participantes potenciales de una determinación de su elegibilidad médica para deportes de competencia, basada en la evaluación que trata de identificar (o generar la sospecha) de anormalidades previas, clínicamente relevantes”.

Agrego aquí tres referencias pertinentes: el primero elaborado por Batra y Balaji, sobre su prevalencia y espectro clínico del Pediatric Cardiology 2012, el segundo elaborado por la Academia Americana de Pediatría (Pediatrics 2012) abarcando otros aspectos como síntomas previos, la utilidad de cuestionarios estandarizados buscando historia personal o familiar previa sugestiva de alguna de las enfermedades cardíacas involucradas y el papel de los estudios moleculares y genéticos; por último, el análisis de la utilidad del ecocardiograma 2D como método de detección y tamizaje en cardiomiopatía hipertrófica, coronaria anómala, miocardiopatía dilatada y displasia arritmogénica ventricular, con énfasis en la indicación de técnicas de imagen más avanzadas (tomografía, resonancia) en casos seleccionados, también del Pediatric Cardiology 2012.

José Antonio Quibrera Matienzo

Cardiología Pediátrica

logorcplw1El paro cardíaco o la muerte súbita es un evento raro en la niñez, pero tiene consecuencias devastadoras familiares y su presentación atrae atención mediática y social. Es bien conocida la existencia de enfermedades cardíacas con afección miocárdica o arritmias potencialmente letales como trasfondo a esta situación y de las cuales hemos dado cuenta en anteriores notas (síndrome de QT largo, cardiomiopatía hipertrófica, displasia arritmogénica).. Mención aparte tiene el síndrome de muerte súbita infantil, cuya causa permanece desconocida. El uso del desfibrilador automático implantable constituye una alternativa para la paliación del problema, sin embargo la estrategia se enfoca a las estrategias de detección de estas raras enfermedades predisponentes

El grupo de Texas comparte su estudio retrospectivo (Pediatric Cardiology 2013) donde analizan 44 casos de lactantes y niños previamente sanos ingresados al área de cuidados intensivos al haber requerido reanimación cardiopulmonar por presentar paro cardíaco súbito. La atención en los resultados se concentra en 25 mayores de un año, donde la sobrevida fué del 72% y con causa identificable en la mitad. Se documentan 3 casos de ruptura de malformación arterio venosa cerebral. En los 19 lactantes la mortalidad alcanza el 79 % y solo en 2 casos (10%) se precisó a la cardiomiopatía dilatada como etiología.

Su análisis retrospectivo viene a contribuir que estamos lejos de tener una estrategia que permita la detección y prevención de estos eventos;  la combinación de un cuestionario pre elaborado asociado a la toma de electrocardiograma parece ser la conducta más apropiada al dar un resultado positivo en el 32 % de esta serie reportada.

José Antonio Quibrera Matienzo

Cardiología Pediátrica

Una pregunta para la que no se encontraba respuesta satisfactoria es a la que se enfrenta el clínico al estar frente a un niño o joven asintomático que, por razones de iniciar una práctica deportiva o como parte de una evaluación pre operatoria, se le toma un ECG y se encuentra un patrón de pre exitación o Wolff Parkinson White. Qué hacer o decir? Cual es la metodología de estudio para este joven que tiene un corazón estructuralmente normal pero un patrón ECG anormal? Debo tratar al paciente o al ECG?

En este artículo se establece el primer consenso (de mi conocimiento) respecto esta situación; lo elabora el grupo de la Pediatric and Congenital Electrophysiology Society y la Heart Rhythm Society y está publicado en Heart Rhythm de junio 2012. Sin adentrarme mucho en su contenido de obligada lectura y análisis, destaca el algoritmo propuesto como forma práctica de establecer el riesgo de muerte súbita: si el patrón de pre excitación es intermitente, solo vigilar; si el patrón es constante al ECG en reposo, efectuar prueba de esfuerzo y observar si se presenta la desaparición súbita y clara de la pre excitación: si ésto ocurre proponer solo vigilancia clínica; por el contrario, efectuar estudio electrofisiológico trabs esofágico o intra cavitario para determinar el intervalo R-R pre excitado mas corto en fibrilación auricular, usado para estratificar el riesgo de muerte súbita; si es menor a 250 mseg o si se induce taquicardia supraventricular, discutir el riesgo/beneficio de la ablación por cateterismo.

Gracias al Dr. Alfonso Buendía por esta valiosa aportación. Felicidades a John K. Triedman, como Vice.chairman de este grupo de trabajo y a quien tuve el gusto de conocer en Boston en el año 90.

José Antonio Quibrera Matienzo

Cardiología Pediátrica

 

Respondiendo a la inquietud surgida de algunos reportes que no corroboraban los hallazgos de Conrado e Italia sobre la utilidad del ECG como estudio de tamizaje para afecciones cardíacas relacionadas a muerte súbita (cardiomiopatía hipertrófica, síndrome de QT largo, Wolff-Parkinson-White), el presente artículo de Roday publicado en marzo del 2012 en Pediatrics analiza la literatura existente en estas tres entidades y analiza 30 estudios para este fin.

Los resultados sugieren que el ECG puede ser considerado como herramienta válida para el tamizaje de estas enfermedades conforme los criterios de los servicios preventivos de Estados Unidos; los cálculos efectuados por los autores para entender como sus estimaciones pueden aplicarse al tamizaje con ECG muestran: 1. asumienso independencia de las tres enfermedades, la prevalencia estimada para el meta.análisis es de 188 por 100 mil. Al maximizar la exactitud el valor predictivo negativo alcanza el 100 % indicando un índice bajo de falsos negativos. Sin embargo, el valor predictivo positivo al usar el ECG para tamizaje a alguna de las 3 enfermedades es de 1%, indicando un índice muy alto de falsas alarmas (99% de los niños con un ECG positivo no tendrían enfermedad alguna). A la inversa, al maximizar la especificidad el valor predictivo negativo sigue alcanzando el 100% (no hay necesidad de nueva evaluación), pero el valor predictivo positivo es del 41 % (falsa alarma desciende a 59%). El análisis de sensibilidad empleando las cifras de prevalencia para cada entidad (cardiomiopatía hipertrófica de 40-50 por 100 mil, QT largo 200 por 100 mil y WPW 100-200 por 100 mil) ofrecen resultados más favorables para el yamizaje (mayor valor predictivo positivo, menor número de sujetos tamizados para detectar un caso, menor número de falsos positivos, pero mayor número de falsos negativos por 100,000 tamizados.

El estudio no muestra el impacto económico de este tamizaje para su adopción como política pública de salud al respecto.

Si añadimos al ECG la estrategia de la historia clínica con preguntas pre elaboradas orientadas a la detección de factores de riesgo en estas tres entidades, los resultados preventivos pueden ser mejores.

José Antonio Quibrera Matienzo

Cardiología Pediátrica

Habíamos comentado previamente las guías publicadas en 2008 por la American Heart Association referente a la conveniencia de efectuar historia clínica con preguntas pre elaboradas tendientes a detectar antecedentes sugestivos de enfermedad cardiovascular pre existente que lleve riesgo de muerte súbita ante el uso de medicamentos estimulantes para tratamiento  del trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad; en caso de detectar alguna situación de riesgo, efectuar estudio electrocardiográfico con criterios de interpretación ya establecidos y así detectar este tipo de condiciones cardiovasculares raras pero potencialmente letales. Si bien están basadas en consenso de expertos, con bajo nivel de evidencia, su validez es la mejor herramienta disponible en la actualidad.

En la revista Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine de febrero del 2011, el grupo del Texas Children’s efectúa el análisis de los estudios de ECG tomados a pacientes referidos por su pediatra por este motivo; de un total de 372 estudios de ECG practicados (cifra 4 veces mayor comparada al número de estudios tomados por el mismo motivo el año anterior) se encontraron anomalías en 24, sin demostrarse anomalía cardiovascular en 18 que fueron sometidos a exámenes adicionales y en 6 no se ha llevado a cabo. En 6 de ellos hubo retraso en la prescripción de tratamiento para TDA. Sin embargo, este estudio no analiza la causa por la que el paciente fué referido a toma de ECG y se pierden 6 de los 24 pacientes originales, por lo que sus conclusiones deben ser interpretadas bajo estas limitaciones.

José Antonio Quibrera Matienzo

Cardiología Pediátrica

La Dra. Blanca María Morfín Maciel, compañera de generación en Medicina 1979-84 y alergóloga pediatra, me hace llegar información del curso de Electrocardiografía clínica 2011 que anuncia Intramed, blog de medicina general; será impartido por el Dr. Noel Johny Ramírez, médico cardiólogo especialista en terapia intensiva en el Hospital T. Alvarez en Buenos Aires, Argentina.

Reproducimos los objetivos, fechas, módulos del curso y mecánica del mismo:

Objetivos
« Aportar las bases para la interpretación de electrocardiogramas.
« Estimular -desde el inicio- la vinculación entre el ECG y la clínica.
« Promover el reconocimiento de trazados orientados a sus fundamentos y aplicaciones.
« Facilitar los vínculos entre la electrofisiología y la clínica.
« Brindar las herramientas para el autoaprendizaje continuo y la adquisición de competencias en la lectura aplicada de trazados ECG

Fechas
Inicio: Lunes 14 de febrero de 2011
Finalización: Lunes 18 de abril 2011

Requisitio indispensable para confirmar condición de alumno regular: A partir del lunes 14 de febrero deberá ingresar al Curso y realizar un pre-test. Si Ud. no cumple con este requisito, será desmatriculado del curso, por consiguiente no contará con acceso al mismo.

¿Quiénes pueden realizar el curso?
Todos los usuarios de IntraMed están invitados a participar (tanto profesionales como estudiantes)

Temario:
Cantidad de módulos: 8

« Módulo I: Anatomía y Fisiología cardíaca
« Módulo II: Electrocardiograma normal (Parte I)
« Módulo III: Electrocardiograma normal (Parte II)
« Módulo IV: Dilatación Auricular
« Módulo V: Crecimiento Ventricular
« Módulo VI: Bloqueos de Rama y fasciculares
« Módulo VII: Bloqueos aurículo – ventricular
« Módulo VIII: Semana de Consolidación

Mecánica del Curso
1- El participante accederá a través de la sección Campus Virtual de IntraMed. El curso se realizará íntegramente online y los contenidos del curso serán publicados en 2 formatos:

a- Una clase audiovisual
b- Contenido en formato pdf para su posible impresión que podrá descargarse dentro de cada módulo.

2- Actividad obligatoria: Participación en los foros y resolución de ejercicios por módulo.
3- El contenido del mismo estará dividido en ocho (8) módulos.
4- La duración completa del curso es de 2 meses.

Evaluación: El curso consta de 8 evaluaciones que se publicarán junto con los distintos módulos. Para aprobar el curso es necesario obtener un puntaje igual o superior a 70% en todas las evaluaciones presentadas. Al mismo tiempo, es imprescindible para la aprobación del curso que ingresen al menos una vez por semana, ya que el campus registra la participación de cada alumno como parte del reporte de actividades de aprendizaje.

Certificación: Quienes aprueben el curso según las condiciones planteadas, se les hará entrega de un certificado de aprobación del curso acreditando las horas docentes de capacitación, la certificación se distribuirá unicamente por envío de correo postal, motivo por el cual es imprescindible que sus datos se encuentren actualizados. Por favor, verifique sus datos personales antes de realizar la inscripción al curso.

El registro al curso puede accesarse a través del vínculo que agregamos AQUI. Me parece una opción interesante avalada por mi alma mater, la Facultad Mexicana de Medicina de la Universidad La Salle.

José Antonio Quibrera Matienzo

Cardiología Pediátrica

Los criterios de Sokolow primero y luego los de Park y Guntherot me fueron enseñados como herramienta útil en la detección de la hipertrofia ventricular izquierda. Aún conservo las hojas que empleábamos para aplicarlos en la interpretación de los trazos de ECG cuando era residente. En mi práctica diaria hospitalaria y privada sigo empleando el ECG como elemento útil en la evaluación del niño con cardiopatía y aún me atrevo a  presumir hipertrofia ventricular izquierda y orientarme en ese sentido.

El reporte de los grupos de cardiología y nefrología del hospital Guy y Santo Tomás de Niños en Londres publicado en los Archives of Disease in Childhood del 2010 nos ofrecen sus resultados comparativos aplicando el ECG y el Ecocardiograma (considerado como método más confiable) en la detección de hipertrofia ventricular izquierda en pacientes con insuficiencia renal crónica. Usan 2 métodos electrocardiográficos diferentes y los comparan con la obtención de la masa ventricular izquierda al eco M usando la ecuación de Devereux referida a tres diferentes métodos: a la talla, al peso en Kg y a la superficie corporal.

En sus resultados sólo el criterio del voltaje de la onda R en diferentes  derivaciones tomando en cuenta valores máximos tuvo la mayor sensibilidad y especificidad. Aún con la alta prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda (mayor a 55%) al eco, los resultados de baja sensibilidad y bajo valor predictivo negativo son una derrota para el ECG como método diagnóstico de hipertrofia ventricular izquierda en esta población. Como bien lo establecen los autores, este resultado NO es extrapolable a situaciones como la cardiomiopatía hipertrófica donde el ECG ha mostrado ser útil para su tamizaje previo a la práctica deportiva.

José Antonio Quibrera Matienzo

Cardiología Pediátrica 

Ultima entrada de este mes a su consideración otra guía para la interpetación simplificada y sistemática del trazo ECG en pediatría,  así como la progresión del ECG normal en el niño hasta la edad adulta.  Anexo tablas de valores normales y un documento con información básica descriptiva de las principales arritmias, para su uso en cursos de pregrado.

José Antonio Quibrera Matienzo

Cardiología Pediátrica

Motivo común de interconsulta es la presencia de arritmia en el neonato bajo cuidado intensivo. La mayor parte de las veces estos trastornos del ritmo son de poca trascendencia y no requieren tratamiento al ser atribuidos a alteraciones propias de la patología de fondo, con un curso benigno y autolimitado al seguimiento. La arritmia neonatal debida a verdadero trastorno en la conducción o formación del estímulo eléctricoes rara y requiere tratamiento médico las más de las veces.

En este artículo del 2009 efectuado en El Cairo y publicado en Pediatric Cardiology, se analizan prospectivamente a 457 neonatos con ECG para detectar problemas del ritmo. En uno de cada 4 niños con ECG normal (100 ptes) y en todos aquellos con problema del ritmo (39 ptes) se obtuvo trazo de Holter de ECG de 24 horas (total del 139). De los 100 considerados normales al ECG de base se encontraron 9 con arritmia. los factores estadísticos de riesgo analizados y con asociación positiva fueton: sexo masculino, niveles bajos de glucosa, mayor edad gestacional, tabaquismo materno, lineas arteriales umbilicales altas y  uso de beta agonistas. La presencia de convulsiones asociadas a encefalopatía hipoxia estuvieron asociadas a arritmias benignas y no benignas.

Si bien el diseño del estudio pareciera adecuado, el análisis presentado con solo valores de P, sin valores predictivos positivos o negativos para el ECG y el Holter, como pruebas diagnósticas, Indices de probabilidad (Odds), LR e intervalos ee confianza, no me permite establecer conclusión basada en evidencia. No se reporta la posibilidad de isquemia miocárdica transitoria por marcadores bioquímicos como complicación de la hipoxia en la asociación con convulsiones por encefalopatía.  El dato útil es la incidencia de arritmia benigna de 8.5 % y de 1.5 % para las no benignas.

José Antonio Quibrera Matienzo

Cardiología Pediátrica

El Dr. William Evans no solo tiene interés en divulgar la historia de la Cardiología Pediátrica; en esta ocasión nos presenta la metodología que puede seguir el médico no familiarizado con trazos electrocardiográficos para obtener su interpetación adecuada. Publicado en 2010 en el Clinical Pediatrics propone iniciar el análisis con a) determinar la frecuencia y el ritmo b) evaluar los inervalos PR, QRS y QTc, c) evaluar el eje frontal del complejo QRS y de la onda P y, finalmente d) determinar si hay hipertrofia de ventrículo derecho o izquierdo. Siguiendo estos sencillos pasos en orden, el enigmático y aborrecible ECG se convierte en una herramienta de suma utilidad en la evaluación de nuestros niños con trastornos del ritmo o cardiopatía congénita.

Mañana inicia la décima edición del Curso Taller de Cardiopatías como parte de la actividad previa de las Jornadas del Hospital Pediátrico de Sinaloa. En esta ocasión contaré con la ayuda de mi amiga y colega la Dra. Julieta González Palacios del Centenario Hospital Miguel Hidalgo en la ciudad de Aguascalientes. Como parte del temario incluiré este artíciulo del Dr. Evans y les anexo la presentación que empleamos en el taller de arritmias, con una secuencia similar.

José Antonio Quibrera Matienzo

Cardiología Pediátrica