EVIDENCIAS EN PEDIATRÍA: ARTÍCULOS DE RELEVANCIA EN EL AREA DE CARDIOLOGÍA PEDIÁTRICA.

09. marzo 2011 · Write a comment · Categories: Cardiología Pediátrica y MBE, El Pediatra y la Cardiología · Tags:

Cortesía de la revista Evidencias en Pediatría y que me llega a través de los Dres. Cristobal Buñuel (Pediatría basada en pruebas) y Giordano Pérez Gaxiola (Sin estetoscopio) a quienes agradezco, en este enlace encontrarán artículos de mucho interés para nuestra práctica diaria: desde el uso de ibuprofeno para el cierre del conducto arterioso en el recién nacido pretérmino, la poca utilidad de la presión venosa central como guía para el manejo de la volemia en niños, los riesgos casrdiovasculares en la edad adulta relacionados a factores como peso bajo al nacer con crecimiento rápido entre los 2 y 11 años, obesidad en adolescentes, acantosis nigricans, la falta de estudios que de información veraz sobre cuando empezar en tratamiento de la hipercolesterolemia en niños, la conducta ante el hallazgo de soplo en el niño asintomático, la oximetría de pulso como método de tamizaje con poca sensibilidad pero alta especificidad y otros que seguramente serán de su interés.

José Antonio Quibrera Matienzo

Cardiología Pediátrica

EL CONDUCTO ARTERIOSO MUY PEQUEÑO: ¿CERRAR O NO CERRAR?

02. febrero 2011 · 3 comments · Categories: Cardiología Pediátrica y MBE, Cateterismo de Intervención, Cirugía en Cardiopatía Congénita, El Pediatra y la Cardiología · Tags: ,

Continuando con el abordaje del grupo de Boston publicado en Congenital Heart Disease del 2010, este reporte expone con mucha claridad la historia natural y seguimiento de pacientes afectados por persistencia del conducto arterioso, la epidemiología y curso posterior de la endocarditis infecciosa, particularmente la asociada a conducto arterioso y la evidencia y razonamiento a considerar en e tratamiento del conducto arterioso muy pequeño, definido como el conducto silente. Por conducto arterioso pequeño se entiende aquel que puede tener el típico soplo pero que no muestra consecuencias hemodinámicas.

Basados en lo expuesto por Lloyd y Beekman, quienes estimando la prevalencia de conducto arterioso silente fuera de 0,5%, 300 mil niños en norteamérica requerirían ligadura del conducto para prevenir un caso de endocarditis en esta patología. Aun más, si se estima que el riesgo de fallecer en esta operación es de 1 en 20 mil, 15 niños morirían para prevenir un solo caso de endocarditis en conducto silente. El reporte de nuevos casos viene a modificar la presunción de estos autores, dado que infravaloraron la prevalencia. Con el análisis realizado en wste reporte, la posibilidad de desarrollar endocarditis en e l conducto muy pequeño es de 0.01 % por año por 85 -90 años, 0.1% de riesgo en toda una vida, cifra que es similar al riesgo de eventos adversos graves al intentar cerrarlo. Si usamos una estimación de endocarditis/PCA mas liberal como se ha propuesto de 0,001% por año y 1.5 % de riesgo de eventos adversos en su cierre, la balanza se inclina con mas claridad a dejarlos abiertos.

En la actualidad, el grupo de Boston concluye que no hay evidencia clara que implique la indicación de cierre del conducto silente tan solo por disminuir el riesgo de endocarditis infecciosa. Ellos mismos consideran que a nueva información se obtendrá sobre estudio prospectivo de práctica clínica basada en evidencia.

José Antonio Quibrera Matieno

Cardiología Pediátrica

EVALUACIÓN CLÍNICA ESTANDARIZADA Y DE PLANES DE MANEJO: UN ENFOQUE NUEVO PARA RECOLECTAR Y ACTUAR SOBRE INFORMACIÓN CLÍNICA RELEVANTE.

19. enero 2011 · 1 comment · Categories: Cardiología Pediátrica y MBE · Tags:

Esta contribución del grupo de Boston liderado por Jim Lock y publicado en Congenital Heart Disease del 2010 es consecuencia de nuestra anterior entrada DECIENDO SIN DATOS, donde un breve estudio respecto las decisiones médicas de importancia clínica dejaron en claro la falta de sustento científico en las mismas.

Ahora nos introducen a lo que ellos denominan Standardized Clinical Assessment and Management Plans (SCAMP) , proceso que inicia con la revisión exhaustiva de una enfermedad, haciendo énfasis en su historia natural, el resultado de tratamientos establecidos y problemas por definir, de ahí establecer los resultados plausbles que se desean obtener, efectuar el consenso con el equipo médico involucrado experto en el tema eferente a criterios de entrada, evaluación a realizar y algoritmos de manejo e iniciar la recolección de datos, permitiendo que el criterio médico fundado modifique el enfoque, dado que es de suma importancia capturar y explorar las desviaciones que puedan presentarse y  con revisiones frecuentes de los datos colectados que pudieran modificar el proceso.

Su aplicación permite reducir la variación de prácticas, mejora el cuidado médico  disminuye el uso de recursos no necesarios. La revisión periódica de este enfoque sistemático se va dando en base a los resultados obtenidos de su aplicación y a la nueva literatura que vaya surgiendo. además, al sugerir un esquema de manejo para pacientes bilógicamente diversos, registrando los resultados y vías de decisión, este enfoque puede facilitar la identificación de subgrupos de pacientes que se benefician de pruebas o estrategias de manejo particulares. Parece ser una herramienta útil que cierra la brecha existente entre la investigación descriptiva y sus limitaciones y la prospectiva limitada por el rigor científico requerido para dar validez plena a un conocimiento.A su vez, orientará al clínico para efectuar el tipo de investigación requerida para resolver una pregunta específica.

José Antonio Quibrera Matienzo

Cardiología Pediátrica

DECIDIENDO SIN DATOS.

17. enero 2011 · 2 comments · Categories: Cardiología Pediátrica y MBE · Tags:

Resalto este MAGNÍFICO artículo del grupo de Boston, publicado en Congenital Heart Disease 2010 como parte de un número dedicado a la estrategia denominada SCAMP (standardized clinical assessment and management plans) que traducido sería algo así como abordaje clínico estandarizado y planes de manejo, del cual hablaremos en próxima entrega.

Titulado decidiendo sin datos, esta comunicación nos hace ver que en el mundo real de la práctica clínica al consultar un paciente, efectuar un ecocardiograma o cateterismo, las decisiones médicas de importancia clínica (aquellas que tienen relevancia clínica para el paciente o pueden ser sujetas de investigación) están basadas generalmente en experiencia, anécdota, instinto o por haber sido entrenado así; sólo una de cada 5 decisiones estuvo basada en comunicaciones de diverso tipo y sólo el 3 % se basan en estudios que abarcan específicamente a esa decisión.

El estudio y la  estrategia mencionados hacen énfasis en que, pese a este posible “empirismo” que se da día a día en el quehacer médico, los resultados de mejoría en mortalidad y el cuidado de pacientes son obvios, por lo que gran parte del progreso médico no ha sido producto de estudios formales “con todas las de la ley”. Como después comentaremos, esta cmunicación, lejos de contravenir principios cioentíficos, apuntala la necesidad de una nueva estrategia de abordaje en los problemas donde la experiencia y la variabilidad biológica de un individuo o población sean tomadas en cuenta, principios que son imprescindibles en la práctica de la Medicina Basada en Evidencia.

José Antonio Quibrera Matienzo

Cardiología Pediátrica

HACIA LA MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA.

14. diciembre 2010 · Write a comment · Categories: Cardiología Pediátrica y MBE, General · Tags:

La lectura crítica estructurada de las revisiones sistemáticas permite evaluar su metodología y así establecer el valor que representa en la consecución de una respuesta basada en ciencia a un problema clínico específico. Si bien las listas con los parámetros a evaluar son de utilidad, no dejan de ser “engorrosos” )aunque necesarios) para obtener la calidad del estudio. Hojeando el Archives of Disease in Childhood de 2010 es que encuentro esta rápida estrategia que comprime brevemente y usando el sentido común las ideas centrales de esa evaluación.

Con la pnemotecnia FAST abrevian cuatro preguntas a hacerse en cada revisión sistemática que leamos:

F – FIND: encontraron todos los artículos:

A – Appraisal: los abordaron adecuadamente considerando sesgos u otras deficiencias metodológicas?

S – Síntesis: observar la heterogeneidad.

T – Transferability: puedo aplicarlo y cómo?

Esta estrategia puede ser de utilidad al analizar las muchas revisiones sistemáticas que existen y las que se avecinan.

José Antonio Quibrera Matienzo

Cardiología Pediátrica

COMPARACIÓN DE LOS TIPOS DE FÍSTULA EN EL PROCEDIMIENTO DE NORWOOD PARA LESIONES UNIVENTRICULARES.

20. septiembre 2010 · Write a comment · Categories: Cardiología Pediátrica y MBE, Cirugía en Cardiopatía Congénita · Tags: ,

Recibí este artículo mediante un correo del Dr. Giordano Pérez Gaxiola, Jefe del Departamento de Medicina Basada en Evidencia del Hospital Pediátrico de Sinaloa que por enunciado en el asunto decía:”!Al fín, un ensayo clínico aleatorizado en cirugía cardiovascular pediátrica!”. Y es cierto; los artículos que describen los resultados quirúrgicos y los factores de riesgo asociados generalmente no se guían sobre bases de aleatorización y mucho menos pueden efectuarse con ocultación de la secuencia (por obvias razones); cuando comparan dos procedimientos diferentes casi siempre hay diferentes períodos de tiempo involucrados y las diferencias entre pacientes llegan a ser importantes para permitir llegar a conclusiones estrictamente válidas.

En este interesante reporte del New England Journal of Medicine de Mayo 27 del 2010 se efectúa la comparación prospectiva aleatoria del tipo de fístula que se emplea para llevar flujo a la arteria pulmonar (fístula de Blalock modificada con goretex versus conección del ventrículo derecho a la arteria pulmonar) durante el primer estadio de la operación de Norwood. Con punto de corte inicial la presencia de defunción o trasplante en los primeros 12 meses y resultados secundarios la realización de otras intervenciones cardiovasculares, el tamaño y la función del ventriculo derecho y la sobrevida sin trasplante hasta alcanzar los 14 meses de vida.
Con una metodología meticulosa, tanto como una situación tan compleja como ésta lo permite, los resultados parecen favorecer a la realización de una fístula del ventrículo derecho a la arteria pulmonar, por lo menos en los primeros 12 meses. Sin embargo, si observan la gráfica que muestra los intervalos de confianza podrán observar que, en los centros que realizan de 26 a 40 procedimientos por año y con cirujanos que operan mas de 15 pacientes al año, los resultados son mejores con el Blalock.¿ Podríamos decir entonces que los cirujanos y grupos nóveles deben hacer una fístula del VD a la arteria pulmonar?.
Los resultados muestran que después de los 12 meses no existe diferencia entre los grupos: ¿entonces?. Si leen la metodología se alcanzó el punto para declarar la nulidad de la hipótesis, sin embargo el estudio no se detuvo por haberse completado ya el reclutamiento. Hubo también un número importante de cambios en el tipo de fístula empleada lo que puede estar dando un sesgo a la investigación.

Conclusión: hacer estudios quirúrgicos con toda la metodología impecable es una verdadera odisea.

Pregunta abierta: ¿cual es la conducta que actualmente (hoy) tendrían Ustedes con un caso de hipoplasia ventricular izquierda que les llegara hoy, en buenas condiciones clínicas?

José Antonio Quibrera Matienzo

Cardiología Pediátrica

REFLEXIONES SOBRE LAS GUÍAS MÉDICAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO: A PROPÓSITO DE LA MAMOGRAFÍA.

09. septiembre 2010 · Write a comment · Categories: Cardiología Pediátrica y MBE · Tags:

Pareciera un tema fuera del objetivo de este blog, pero su lectura resulta ilustrativa de los pros y contras en aspectos científicos y sociales a los que conduce la elaboración de guías médicas de diagnóstico y tratamiento. Estas reflexiones surgen a propósito de lo que se ha llamado la “guerra de la mamografía” donde un pánel independiente con miembros médicos y de gobierno analizaron la evidencia existente para recomendar el inicio de tamizaje para cancer mamario por mastografía, concluyendo que era recomendable iniciarlo a los 50 años, lo que resultaba contrario a la práctica establecida desde 2002 que establecia su inicio desde los 40 años.

La presente reflexión sobre el inocultable conflicto de intereses que puede darse en la elaboración de guías de práctica clínica, publicada en el New England Journal of Médicine de septiembre 9,  sugiere la necesidad de control en su evaluación, aplicación y renovación, no tan solo por páneles de expertos de la misma especialidad, sino de actores independientes calificados en el análisis de la evidencia, así como de representantes del sector salud gubernamental. Como se establece en el texto, la interpretación de la evidencia médica en cualquier campo es (o debe ser) un ejercicio científico, la aplicación de esa evidencia, como se establece en la elaboración de una guía clínica, es en última instancia un ejercicio social.

José Antonio Quibrera Matienzo

Cardiología Pediátrica

TRATAMIENTO ACTUAL BASADO EN EVIDENCIA DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR

29. julio 2010 · 2 comments · Categories: Cardiología Pediátrica y MBE, Guías Clínicas, Hipertensión Arterial Pulmonar · Tags:

Continuando con la última información que he encontrado referente a esta enfermedad, anexo este artículo publicado en el Journal of the American College of Cardiology del 2009; en él se analiza el grado de evidencia para las opciones terapèuticas disponibles en la actualidad y se propone el algoritmo a seguir para ello. Buena parte de esta secuencia sólo está basada en consenso de expertos dada la falta de ensayos clínicos controlados dada la complejidad de factores que inciden en esta patología. Tambien hay poca evidencia clara sobre el uso de bloqueadores de calcio, los cuales son recomendados sólo en aquellos pacientes que presentan reactividad positiva a la prueba de vasodilatación por cateterismo.

El consenso recomienda el tratamiento inicial con anticoagulantes orales, diuréticos si hay retención hídrica y oxígeno en caso de hipoxemia. Efectuar entonces la prueba de vaso reactividad con óxido nítrico / epoprostenol para determinar el uso de bloqueadores de calcio. Dependiendo la clase funcional del paciente en su seguimiento se determina el cambio a inhibidores de fosfodiesterasa o a antagonista de receptor de endotelina. La terapia combinada tambien depende de la respuesta clínica valorada por clase funcional.  Se reserva el uso de epoprostenol IV ev los casos de hipertensión pulmonar en clase funcional IV tanto en su forma hereditaria o idiopática. La septostomía auricular y el trasplante se reservan para casos refractarios seleccionados.

José Antonio Quibrera Matienzo

Cardiología Pediátrica